Sepenggal lirik

Beri aku kesempatan tuk bisa

merindukanmu

jangan datang terus

Beri juga aku ruang bebas dan sendiri

jangan ada  terus

percayalah Rindu itu baik

untuk kita

Kita tetap butuh ruang sendiri - sendiri

untuk menghargai rasanya sepi

Kalau kebanyakan dari lagu mellow menggambarkan perasaan ingin jumpa seseorang justru sosok penyanyi stu ini sedikit "out of the box"

 Tulus - Ruang Sendiri

lagu ini sedikit unik, karna sesorang itu justru menginginkan waktu untuk sendiri. bukan tanpa maksud dan tujuan justru dengan memberikan kesempaan buat pasangan kita untuk sendiri justru akan menumbuhkan rasa Rindu.

Tulus selalu punya cara sendiri dalam mendeskripsikan kata cinta, sedkit diluar jalur tapi membuat setiap pendengar lagunya justru jatuh cinta. menggunakan kata- kata yang sedikit asing di telinga  tapi justru itu membuat ketagihan. Bukan begitu?

 

 

"DIA"

Ada begitu  banyak pasang mata yang lelah berteman dengan realita.
Ada begitu banyak hati yang mulai lelah berharap.
Ada banyak jari yang mulai enggan berdoa.
Ada begitu banyak telinga - telinga yang kenyang dengan suara - suara yang ada di pikirannya sendiri, bahkan dengan janji.
Ada begitu banyak kaki yang kelelahan karena mereka hanya lari ditempat, tidak menuju kemanapun. Ada begitu banyak tangan yang tak mau lagi mengulurkan bantuan, karena mereka tidak mendapatkan "balasan" yang setimpal.
 Ada begitu banyak air mata yang bosan jatuh sehingga memilih untuk menjadi hati yang angkuh. Ada begitu banyak yang bosan dengan kebenaran.
Ada begitu banyak ruang hatimu tidak sanggup lagi membuka pintu maaf.
Ada yang sudah mulai lelah untuk sampai ke Garis Finis.

Sudah terlalu lama matamu tidak melihat perubahan, lalu menyalahkan keadaan, mengecilkan iman dan akhirnya meragukan "dia".
Sudah terlalu panjang jalan yang kau  tempuh dan tetap tak  kau temui tempat untuk berharap. Hingga akhirnya hatimu mulai rapuh , kakimu pun lumpuh tak ada lagi harapan yang masih utuh.
Ada hati yang tak pernah merasa cukup, ada bibir yang terlalu mudah untuk mengeluh, ada topeng yang selalu kamu pakai agar  hatimu tidak diketahui.
Sudah terlalu lama kamu ikut dalam setiap adegan putaran waktu, namun kamu tak bisa menikmatinya.
Banyak yang telah kau lalui, banyak juga yang tlah kau tangisi.
banyak tanya yang mengudara kenapa harus begini, kenapa harus begitu, kenapa tidak sekarang, kenapa harus sekarang, kenapa harus aku , kenapa bukan yan lain?.

Tak sadarkah bahwa di sebuah perjalanan yang panjang ini ada pelajaran yang ingin "dia" berikan?
Kamu memang sudah melalui banyak hal, tapi bukan berarti kamu harus putar balik dan menetap disana, bukan berarti kamu lari ditempat, bukan berarti kamu harus mencari jalan pintas atau jalan yang terlihat mudah. sadarkah kamu bahwa "dia" adalah penulis skenarionya?

Jangan berhenti, jangan menyerah,jangan putus asa.
Saat kamu merasa lelah, tinggal, tenang dan beristirahatlah di dalam " dia".
Berharaplah sekalipun tidak ada dasar untuk berharap.
Lakukanlah apa yang benar di mata "dia", bukan yang disenangi dunia.
Sekalipun hatimu terasa remuk, percayalah bahwa kamu sedang "dia" bentuk.
Sekalipun banyak perkara yang sukar, kamu diminta untuk tetap tegar.
Segalanya akan baik-baik saja. Percayalah kepada "dia".

kerato akantoma palpebra

2.1       Keratoakantoma

2.1.1 Anatomi dan Fisiologi Palpebra

Palpebra adalah lipatan tipis yang terdiri atas kulit, otot dan jaringan fibrosa yang berfungsi melindungi struktur-struktur mata yang rentan. Palpebra sangat mudah digerakkan karena kulitnya paling tipis diantara kulit bagian tubuh yang lain. Palpebra juga berperan penting pada fungsi penyebaran air mata melalui kornea dan konjungtiva serta membantu drainase air mata melalui system pompa lakrimal¹.

Palpebra secara garis besar terbagi menjadi palpebra superior dan inferior. Palpebra superior merupakan bagian kelopak mata dari fissura palpebra hingga bawah dari alis mata. Palpebra inferior merupakan bagian kelopak mata yang akan bergabung dengan pipi. Fissura palpebra adalah lubang berbentuk elips diantara palpebra superior dan inferior, yang merupakan tempat masuk kedalam sakus konjungtiva. Plapebra superior lebih besar dan lebih mudah bergerak daripada palpebra inferior. Kedua palpebra saling bertemu di sudut medial dan lateral.³ Pertemuan kedua palpebra ini disebut dengan kantus.² Kantus lateral terletak 1-2 mm lebih tinggi dari kantus medial. Karena longgarnya insersio tendo ke tepian orbita, kantus lateral akan sedikit naik saat melihat ke atas.¹

Gambar 2.1 Anatomi Palpebra²

Posisi normal palpebra superior adalah ditengah – tengah antara limbus superior dan tepian atas pupil atau pada saat mata berada dalam posisi memandang primer (sewaktu kepala dan mata terletak sejajar dengan benda yang dlihat ) maka palpebra superior menutupi bagian atas cornea sejauh lebih kurang 2 mm. Normalnya lebar fissura palpebra adalah 6-10 mm dan jarak antara kantus medial dan lateral adalah 28-20 mm.⁴

Gambar 2.2 Dimensi Fissura Palpebra¹

Lapisan-lapisan palpebra terdiri atas.²

a.       Kulit. Palpebra memiliki kulit yang tipis, paling tipis dari kulit di seluruh tubuh ± 1 mm. . Kulit disini sangat halus dan mempunyai rambut vellus halus dengan kelenjar sebaseanya, juga terdapat sejumlah kelenjar keringat. Bagian nasal dari kulit kelopak lebih banyak memiliki rambut halus dan kelenjar sebasea daripada bagian temporal, yang menyebabkan bagian ini lebih halus dan lebih berminyak.

b.      Jaringan subkutan areolar. Ini merupakan suatu jaringan yang sangat longgar dan tidak memiliki lemak. Oleh sebab itu, jaringan ini mudah membengkak, oleh udem ataupun darah.

c.       Lapisan otot lurik. Lapisan ini terdiri dari m. Orbicularis yang membentuk suatu lembaran oval di palpebra. Ini terdiri atas tiga bagian yaitu orbita, palpebra dan lakrimal. Lapisan ini menutupi palpebra dan disuplai oleh n. facialis cabag zygomaticus. Oleh karena itu, adanya paralisis n. facialis dapat menyebabkan lagoftalmus yang dapat berkomplikasi menjadi exposure keratitis.

Selain itu, palpebra superior juga terdiri dari m. levator palpebra superior yang disuplai oleh cabang n. oculomotor.

d.      Jaringan areolar submuskular. Ini merupakan lapisan jaringan ikat longgar. Saraf dan pembuluh darah terdapat pada lapisan ini. Oleh karena itu, untuk anestesi dilakukan pada injeksi pada bagian ini.

e.       Lapisan fibrosa. Merupan kerangka palpebra, yang terdiri atas dua bagian yaitu bagian tarsal di sentral dan septum orbita di perifer.

i.        Lempeng tarsal. Struktur penyokong palpebra utama yang merupakan suatu laipisan jaringan fibrosa padat.sudut lateral dan medial serta juluran tarsus tertambat pada tepi orbita dengan adanya ligamen palpebra lateralis dan medialis.

ii.      Septum orbitale (fasia palpebra). Lempeng tarsus superior dan inferior tertambat pada tepi atas dan bawah orbita oleh fasia yang tipis dan padat. Fasia tipis ini membentuk septum orbitale.

f.       Lapisan serat otot non-lurik. Terdiri atas otot palpebra Muller..

g.      Konjungtiva. Bagian posterior palpebra dilapisi selapis membran mukosa, konjungtiva palpebra, yang melekat erat pada tarsus. Insisi bedah melalui garis kelabu tepian palpebra menjadi lamella anterior kulit dan m. orbicularis oculli serta lamella posterior lempeng tarsal dan konjungtiva palpebra.

Gambar 2.3 Struktur Palpebra²

Gambar 2.4 Lempeng tarsal dan septum orbita¹

Tepian Palpebra

      Panjang tepian bebas palpebra adalah 25-30 mm dan lebarnya 2 mm. tepian ini dipisahkan oleh lapisan mukokutan menjadi tepian anterior dan posterior.¹

a.       Tepian anterior

(i)     Bulu mata. Bulu mata muncul dari tepian palpebra dan tersusun tidak teratur. Bulu mata atas lebih panjang dan lebih banyak daripada bulu mata bawah serta melengkung keatas; bulu mata bawah melengkung kebawah.

(ii)   Glandula Zeis. Struktur ini merupakan modifikasi kelenjar sebasea kecil, yang bermuara kedalam folikel rambut pada dasar bulu mata.

(iii) Glandula Moll. Struktur ini merupakan modifikasi kelenjar keringat yang bermuara membentuk satu barisan dekat bulu mata.

b.      Tepian Posterior

Tepian palpebra posterior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang tepian ini terdapat muara-muara kecil kelenjar sebasea yang telah dimodifikasi (glandula Meibom, atau tarsal).

c.       Punctum Lakrimal

Pada ujung medial tepian posterior palpebra terdapat penonjolan kecil dengan lubang kecil di pusat yang terlihat palpebra superior dan inferior. Punctum ini berfungsi menghantarkan air mata kebawah melalui kanalikulusnya ke sakus lakrimalis.

Fissura Palpebra

      Fissura palpebra adalah ruang berbentuk elips diantara kedua palpebra yang terbuka. Fissura ini berakhir di kantus medialis dan lateralis. Kantus lateralis kira-kira 0,5 cm dari tepi lateral  orbita dan membentuk sudut tajam. Kantus medialis lebih elips dari kantus lateralis dan mengelilingi lacus lakrimalis (Gambar 2.5).¹

      Lacus lakrimalis terdiri atas dua buah struktur : caruncula lacrimalis, peninggian kekuningan dari modifikasi kulit yang mengandung modifikasi kelenjar keringat dan kelenjar sebasea besar yang bermuara ke dalam folikel yang mengandung rambut-rambut halus (gambar 2.6) dan plica semilunaris, sisa palpebra ketiga pada spesies hewan yang lebih rendah.¹                     

Gmbar 2.5 Struktur luar mata¹

Gambar 2.6 Struktur luar mata, lacus lacrimalis¹

Septum Orbitale

      Septum Orbitale adalah fasia di belakang bagian otor orbikularis yang terletak diantara tepian orbita dan tarsus serta berfungsi sebagai sawar antara palpebra dan orbita. Bagian ini ditembus oleh pembuluh dan saraf lakrimal, pembuluh dan saraf supratroklear, pembuluh dan saraf supraorbital, saraf intratroklear (Gambar 2.7), anastomosis antara vena angularis dan vena ophthalmica dan m. levator palpebra superior. Septum orbitale superius menyatu dengan tendo levator palpebra superior dan tarsus superior; septum orbitale inferius menyatu dengan tarsus inferior.¹

Refraktor Palpebra

      Refraktor palpebra berfungsi membuka palpebra. Bagian ini dibentuk oleh kompleks muskulofasial, dengan komponen otot rangka dan polos, yang dikenal sebagi kompleks levator di palpebra superior dan fasia kapsulopalpebra di palpebra inferior.¹

      Di palpebra superior, bagian otor rangkanya adalah levator palpebra superior. Otot ini berjalan dari apeks orbita kedepan untuk bercabang menjadi sebuah aponeurosis dan bagian yang lebih dalam mengandung musculus Muller (tarsalis superior) (gambar 2.8). Aponeurosis tersebut mengangkat lamella anterior palpebra, berinsersio pada permukaan posterior orbicularis culli lalu kedalam kulit diatasnya membentuk lipatan kulit palpebra superior. M. Muller berinsersio kedalam batas atas lempeng tarsus dan fornix superior konjungtiva, dengan demikian mengangkat lamella posterior.²

      Di palpebra inferior, refraktor utamanya adalah m. rectus inferior, tempat jaringan fibrosa memanjang untuk membungkus m. obliquus inferior dan berinsersio pada batas bawah lempeng tarsus inferior dan orbicularis oculli. Serat-serat otot polos m. tarsalis inferior berhubungan dengan aponeurosis tersebut.

Komponen otot polos refraktor palpebra di persarafi oleh saraf simpatis, sedangkan levator dan rektus inferior oleh saraf cranial ketiga (oculomotorius). Ptosis merupakan gambaran sindrom Horner dan kelumpuhan n. III.²

Gambar 2.7 Potongan Sagital Palpebra¹

Persarafan Sensoris

      Persarafan sensoris palpebra berasal dari divisi pertama dan kedua nervus trigeminus. Nervus lacrimalis, supraorbitalis, supratroklearis, infratroklearis dan nasalis eksterna adalah cabang-cabang divisi oftalmika nervus kranial kelima. Nervus infraorbitalis, zygomaticofasialis dan zygomaticotemporalis merupakan cabang-cabang divisi maksilaris (kedua) nervus trigeminus.¹

Pembuluh Darah dan Limfe

      Pasokan darah palpebra dating dari arteri lakrimalis dan oftalmika melalui cabang-cabang palpebra lateral dan medialnya. Anastomosis diantara arteria palpebralis lateralis dan medialis membentuk cabang-cabang tarsal yang terlerak didalam jaringan areolah submuskular.¹

      Drainase vena dari palpebra mengalir ke dalam vena oftalmika dan vena-vena yang membawa darah dari dahi dan temporal. Vena-vena itu tersusun dalam pleksus pra dan pascatarsalis. Pembuluh limfe segmen lateral palpebra berjalan kedalam kelenjar getah bening preaurikular dan parotis. Pembuluh limfe dari sisi medial palpebra mengalirkan isinya ke dalam kedalam kelenjar getah bening submandibular.⁶

Gambar 2.8 Pembuluh darah dan sarah struktur ekstraokuler¹

2.1.2    Definisi

            Keratoakantoma palpebra merupakan tumor epithelial yang umum dijumpai pada kulit dengan karakteristik pertumbuhan yang cepat.Pertumbuhannya cepat dalam beberapa minggu, dan resolusi dalam 4-6 bulan pada beberapa kasus.  Pada pasien, keluhan benjolan timbul cepat membesar dalam waktu 3 bulan dan besar menetap selama 1 bulan kemudian. 7

2.1.3    Etiologi

            Penyebab pasti keratoakantoma palpebra masih belum jelas, namun ada beberapa faktor yang harus di pertimbangkan. Kulit yang sering terpapar sinar matahari, usia diatas 50 tahun  dan jenis kelamin laki – laki dengan ratio 2:1 dibandingkan dengan perempuan meskipun tidak banyak penelitain yang menjelaskan lebih rinci.⁸

2.1.4    Patogenesis

Keratoakantoma berasal dari sel epitel skuamosa yang mengalami perkembangan di sekitar kratin kemudan ke bagian dalam dermis dan membentuk lesi seperti kubah. Sitoplasma eosinipilik menghasilkan keratin sehingga sel – sel epitel akan berdeferensiasi. Kemampuan untuk mengubah bentuk dan kemudian terjadi keratinisasi, invasi serat elastic dan kolagen sehingga di dalam lapisan dermis terbentuk keratoakantoma palpebra.^8,9

            Trauma, sinar matahari, karsinogenik kimia, human papilloma virus, faktor genetic dan status imunocompromised telah terlibat sebagai faktor etiologi. Secara histologist lesi berkembang dengan pesat dan menunjukkan lesi yang berbentuk seperti kawah yang diisi dengan keratin. Lesi ini terbentuk dari hipertrofi dan down growing epidermin non- ganas. Dimana lapisan basal yang utuh, dan mengarahkan sel scuamosa ke dalam corium sehinnga dapat berkembang biak dan terjadi hyperplasia.¹⁰

Gambar 2.9 Patogenesis Keratoakantoma¹⁶

2.2.4    Klasifikasi

Secara gambaran histologik Keratoakantoma dibagi menjadi 3 fase.

·         Fase proliferarif, tampak invaginasi epidermis yang berisi lapisan tanduk, dan lapisan epidermis ke dermis ini akan tampak seperti karsinoma, terdiri atas sel-sel  skuamosaa tipik dengan mitosis multipel.

·         Fase matur,eosinofik dan glassy tanpak lebih menonjol,banyak keratinosit mengalami nekrosis,kadang tanpak mikroabses yang terdiri atas neutrofil dan sedikit eosinofil. Mutiara tanduk khas pada karsinoma sel skuamosa juga dapat dijumpai. Pada dermis tampak infiltrat campuran antara limfosit dan histiosit, eosinofil, neotrofil, dan sel plasma.

·         Fase involusi sebagai fase ketiga, Lesi menjadi datar dan kawahnya makin berkurang,seluruh sel pada  dasar kawah mengalami keratinisasi.Pada dermis tampak infiltrat yang mungkin mengandung histiosit berinti banyak, yang dapat dianggap sebagai granuloma benda asing karena keratin. Pada bagian bawah Keratoakantoma akan tampak jaringan granulasi dengan fibrosis pada dasarnya.¹³

Gambar 2.10 Klasifikasi Histopatologi Keratoakantoma palpebra¹⁶

2.2.5    Gambaran klinis

Gambaran klinis berupa tumor soliter hiperkeratotik.  Pada pasien dijumpai nodul hiperkeratotik, soliter, berwarna putih kekuningan. Terdapat tiga tahap klinis yaitu proliferasi, matur, dan regresi.  Pada tahap matur, lesi simetris, berbatas tegas, nodul merah atau berwarna kulit dengan inti keratotik pada tengah lesi. Lesi pada tahap matur dibagi menjadi tiga yaitu tipe 1, bud-shape; tipe 2, berbentuk kubah dan tipe 3, berbentuk seperti buah berry.⁸

2.2.6    Diagnosis Banding

·         Karsinoma Sel Skuamosa

Karsinoma sel skuamosa adalah suatu proliferasi ganas dari keratinosit epidermis yang merupakan tipe sel epidermis yang paling banyak dan merupakan salah satu dari kanker kulit yang sering dijumpai setelah basalioma. Faktor predisposisi karsinoma sel skuamosa (KSS) antara lain radiasi sinar ultraviolet, bahan karsinogen, arsenic dan lain-lain. Nama lain KSS adalah epitelioma sel skuamosa (Prickle), karsinoma sel prickle, karsinoma epidermoid, pavement epithelioma, spinalioma, karsinoma Bowen dan cornified epithelioma. KSS pada umunya sering terjadi pada usia 40-50 tahun dengan lokasi yang tersering adalah pada daerah yang terbanyak terpapar sinar matahari seperti wajah, telinga, bibir bawah, punggung, tangan dan tungkai bawah.¹⁶

·         Veruka Vulgaris

Veruka vulgaris adalah proliferasi jinak pada kulit dan mukosa di bagian epidermis yang di sebabkan oleh Human Papiloma Virus (HPV). Penyakit ini merupakan penyakit infeksi yang sering dijumpai pada anak, dewasa, dan orang tua. Cara penyebaran virus ini adalah dengan kontak langsung atau inokulasi. Tempat predileksi terutama di ekstremitas bagian ekstensor and tempat yang sering terjadi trauma seperti tangan, jari, dan lutut. ¹⁶

Di inginkan

Hari-hari ini, beberapa daripadaku telah tampak tak kasat mata di kepunyaanmu. Di saat aku ingin menjadi satu-satunya titik yang kaupandang lekat-lekat, kenyataan menjawabnya dengan pahit yang teramat pekat. Sebab, yang ada padaku memang tidak untuk menjadi sesuatu yang menarik perhatianmu. Teriakan yang tak terdengar, atau kamu memang enggan menoleh lalu sadar. Keberadaan yang tak terlihat, atau kamu memang enggan untuk kita menjadi terlalu dekat.

Rasanya aku tak begitu berbeda dengan yang lainnya, namun mengapa tak kamu berikan aku tatapan yang sama? Harus sejauh mana aku menyentuh hatimu, agar setidaknya kamu tak buru-buru berlalu dari sisiku? Kukira mencintai lewat mimpi tak akan pernah senyata ini, kecuali padamu

Kamu terlalu jauh untuk kurengkuh atau kedekatan memang tak pernah kauinginkan? Sebab berulang kali aku menunjukkan diri, namun tak sekali pun kamu menyadari bahwa aku selalu ada. Bagaimana bila rasa ini bukanlah untuk sementara? Bagaimana bila aku tak sanggup lagi untuk menunggu lebih lama? Barangkali terlalu sulit bagimu untuk menaruh peduli, sedangkan terlalu mudahnya aku untuk memberi hati.

Meski kamu memilih jalan yang tak pernah melewati pintu hatiku, ingatlah bahwa itu tak berarti aku tak menunggumu di balik pintu. Bisa jadi, di suatu waktu yang entah, kamu tersesat kemudian berteduh di berandaku. Bisa jadi, di suatu saat yang kelak, kamu menemui nyaman di hangat pelukku. Tetapi, bisa juga tidak.

Semoga di suatu hari yang entah, kamu akan tahu bahwa aku pernah sebegitunya ingin untuk diinginkan. Semoga di suatu hari yang entah, kamu akan tahu bahwa aku pernah sebegitunya ingin untuk terlihat. Semoga pada saat itu, segala sesuatunya belumlah terlambat

Meski yang mereka lihat ialah bahwa aku selalu menerima, ingatlah, tak berarti aku tidak berusaha. Barangkali di suatu waktu yang entah, kamu akan mendengar. Barangkali di suatu titik yang entah, aku akan terlihat. Atau barangkali sebelum semuanya itu terjadi, rasa yang ada justru telanjur pergi.

LAPKAS TETANUS

2.1. Tetanus

2.1.1. Definisi

Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang periodik dan berat. Tetanus ini biasanya akut dan menimbulkan paralitik spastik yang disebabkan tetanospasmin. Tetanospamin merupakan neurotoksin yang diproduksi oleh Clostridium tetani. Tetanus disebut juga dengan "Seven day Disease ". Dan pada tahun 1890, ditemukan toksin seperti strychnine, kemudian dikenal dengan tetanospasmin, yang diisolasi dari tanah anaerob yang mengandung bakteri. lmunisasi dengan mengaktivasi derivat tersebut menghasilkan pencegahan dari tetanus. Spora Clostridium tetani biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka pada kulit oleh karena terpotong , tertusuk ataupun luka bakar serta pada infeksi tali pusat (Tetanus Neonatorum). ⁽¹⁾

2.1.2. Etiologi

Tetanus disebabkan oleh bakteri gram positif yaitu Clostridium tetani. Bakteri ini berspora, dijumpai pada tinja binatang terutama kuda, juga bisa pada manusia danjuga pada tanah yang terkontaminasi dengan tinja binatang tersebut. Spora ini bisa tahan beberapa bulan bahkan beberapa tahun, jika ia menginfeksi luka seseorang atau bersamaan dengan benda daging atau bakteri lain, ia akan memasuki tubuh penderita tersebut, lalu mengeluarkan toksin yang bernama tetanospasmin. Pada negara belum berkembang, tetanus sering dijumpai pada neonatus, bakteri masuk melalui tali pusat sewaktu persalinan yang tidak baik, tetanus ini dikenal dengan nama tetanus neonatorum. ⁽⁴⁾

2.1.3. Patogenesis

Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme,bekerja pada beberapa level dari susunan saraf pusat, dengan cara :

a.       Toksin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara menghambat pelepasan acetyl-choline dari terminal nerve di otot.

b.      Karakteristik spasme dari tetanus ( seperti strychnine ) terjadi karena toksin mengganggu fungsi dari refleks sinaptik di spinal cord.

c.       Kejang pada tetanus disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral ganglioside.

d.      Beberapa penderita mengalami gangguan dari Autonomik Nervous System (ANS ) dengan gejala: berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, periodisitas, takikardi, aritmia jantung, peninggian catecholamine dalam urine.

Kerja dari tetanospamin analog dengan strychnine, dimana ia mengintervensi fungsi dari arcus refleks yaitu dengan cara menekan neuron spinal dan menginhibisi terhadap batang otak. Kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang menyebabkan meningkatnya aktifitas dari neuron yang mensarafi otot masetter sehingga terjadi trismus. Oleh karena otot masetter adalah otot yang paling sensitif terhadap toksin tetanus tersebut. Stimuli terhadap afferen tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat, tetapi juga dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot yang khas. ⁽³⁾

Ada dua hipotesis tentang cara bekerjanya toksin, yaitu:

1.      Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik melalui sumbu silindrik dibawa ke kornu anterior susunan saraf pusat

2.      Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk kedalam susunan saraf pusat.

2.1.4. Patologi

Toksin tetanospamin menyebar dari saraf perifer secara ascending bermigrasi secara sentripetal atau secara retrogard mencapai sistem saraf pusat. Teori terbaru berpendapat bahwa toksin juga menyebar secara luas melalui darah (hematogen) dan jaringan/sistem limfatik. ⁽³⁾

2.1.5. Gejala Klinis

Masa inkubasi 5-14 hari, tetapi bisa lebih pendek (1 hari atau lebih lama, beberapa minggu). Ada tiga bentuk tetanus yang dikenal secara klinis, yakni:

1.      Localized tetanus ( Tetanus Lokal )

Pada lokal tetanus dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten, pada daerah tempat dimana luka terjadi (agonis, antagonis, dan fixator). Hal inilah merupakan tanda dari tetanus lokal. Kontraksi otot tersebut biasanya ringan, bisa bertahan dalam beberapa bulan tanpa progressif dan biasanya menghilang secara bertahap. Localized tetanus ini bisa berlanjut menjadi generalized tetanus, tetapi dalam bentuk yang ringan dan jarang menimbulkan kematian. Bisajuga lokal tetanus ini dijumpai sebagai prodromal dari klasik tetanus atau dijumpai secara terpisah. Hal ini terutama dijumpai sesudah pemberian profilaksis antitoksin.

2.      Cephalic tetanus

Cephalic tetanus adalah bentuk yang jarang dari tetanus. Masa inkubasi berkisar 1–2 hari, yang berasal dari otitis media kronik (seperti dilaporkan di India ), luka pada daerah muka dan kepala, termasuk adanya benda asing dalam rongga hidung.

3.      Generalized tetanus (Tetanus umum)

Bentuk ini yang paling banyak dikenal. Trismus merupakan gejala utama yang sering dijumpai ( 50 %), yang disebabkan oleh kekakuan otot-otot masseter, bersamaan dengan kekakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya kaku kuduk dan kesulitan menelan. Gejala lain berupa Risus Sardonicus (Sardonic grin) yakni spasme otot-otot muka, opistotonus (kekakuan otot punggung), kejang dinding perut. Spasme dari laring dan otot-otot pernafasan bisa menimbulkan sumbatan saluran nafas, sianosis, asfiksia. Bisa terjadi disuria dan retensi urine,kompressi fraktur dan pendarahan didalam otot. Kenaikan temperatur biasanya hanya sedikit, tetapi begitupun bisa mencapai 40 C. Bila dijumpai hipertermi ataupun hipotermi, tekanan darah tidak stabil dan dijumpai takikardi, penderita biasanya meninggal. Diagnosa ditegakkan hanya berdasarkan gejala klinis.

4.      Neonatal tetanus

Biasanya disebabkan infeksi C. tetani, yang masuk melalui tali pusat sewaktu proses pertolongan persalinan. Spora yang masuk disebabkan oleh proses pertolongan persalinan yang tidak steril, baik oleh penggunaan alat yang telah terkontaminasi spora C.tetani, maupun penggunaan obat-obatan untuk tali pusat yang telah terkontaminasi. Kebiasaan menggunakan alat pertolongan persalinan dan obat tradisional yang tidak steril,merupakan faktor yang utama dalam terjadinya neonatal tetanus. ⁽⁹⁾

Karakteristik dari tetanus :

1.      Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama, dan menetap selama 5 -7 hari. Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekuensinya.Setelah 2 minggu kejang mulai hilang.

2.      Biasanya didahului dengan ketegangan otot terutama pada rahang dari leher. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut ( trismus, lockjaw ) karena spasme otot masetter.

3.       Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk ( opistotonus , nuchal rigidity )

4.      Risus sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik ke atas, sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah, bibir tertekan kuat .

5.      Gambaran umum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus, tungkai dengan eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap baik. Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin, bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis ( pada anak ). ⁽⁷⁾

2.1.6. Diagnosis

Diagnosis tetanus dapat diketahui dari pemeriksaan fisik pasien sewaktu istirahat, berupa:

1. Gejala klinik : kejang tetanic, trismus, disfagia, risus sardonicus.

2. Adanya luka yang mendahuluinya. Luka adakalanya sudah dilupakan.

3. Kultur: C. tetani (+).

4. Laboratorium : SGOT, CPK meninggi serta dijumpai myoglobinuria. ⁽¹⁰⁾

2.1.7. Diagnosis Banding

Untuk membedakan diagnosis banding dari tetanus tidak sulit dari pemeriksaan fisik, laboratorium test (dimana cairan serebrospinal normal dan pemeriksaan darah rutin normal atau sedikit meninggi, sedangkan SGOT, CPK dan serum aldolase sedikit meninggi karena kekakuan otot-otot tubuh), serta riwayat imunisasi, kekakuan otot-otot tubuh), risus sardonicus dan kesadaran yang tetap normal. ⁽¹⁸⁾

Penyakit yang menyerupai gejala tetanus:

1. Meningitis bakterialis

2. Rabies

3. Poliomyelitis

4. Epilepsi

5. Ensefalitis

6. Keracunan strychnine

7. Efek samping fenotiazin

8. Abses peritonsiler⁽⁹⁾

2.1.8. Komplikasi

Komplikasi pada tetanus yang sering dijumpai: laringospasme, kekakuan otot-otot pemapasan atau terjadinya akumulasi sekresi berupa pneumonia dan atelektasis serta kompresi fraktur vertebra dan laserasi lidah akibat kejang. Selain itu bisa terjadi rhabdomyolisis dan renal failure. ⁽⁶⁾

2.1.9. Penatalaksanaan

A. Umum       

Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran toksin, mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pemapasan sampai pulih. Dan tujuan tersebut dapat diperinci sbb :

1.      Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa: membersihkan luka, irigasi luka,

debridement luka (eksisi jaringan nekrotik), membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan H₂O₂, dalam hal ini penata laksanaan terhadap luka tersebut dilakukan 1 -2 jam setelah ATS dan pemberian antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS.

2.      Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan menelan. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral.

3.      Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita

4.      Oksigen, pernapasan buatan dan trakeostomi bila perlu.

5.      Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit. ⁽¹⁰⁾

B. Obat- obatan

          1. Antibiotik

Diberikan parenteral Peniciline 1,2 juta unit / hari selama 10 hari, IM. Sedangkan tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/12 jam secara IM diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2 gram dan diberikan dalam dosis terbagi ( 4 dosis ). Bila tersedia Peniciline intravena, dapat digunakan dengan dosis 200.000 unit /kgBB/ 24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari. Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani, bukan untuk toksin yang dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika broad spektrum dapat dilakukan. ⁽¹⁶⁾

2.      Antitoksin

Antitoksin dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin ( TIG) dengan dosis 3000-6000 U, satu kali pemberian saja, secara IM tidak boleh diberikan secara intravena karena TIG mengandung "anti complementary aggregates of globulin ", yang mana ini dapat mencetuskan reaksi alergi yang serius. Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan tetanus antitoksin, yang berawal dari hewan, dengan dosis 40.000 U, dengan cara pemberiannya adalah : 20.000 U dari antitoksin dimasukkan kedalam 200 cc cairan NaC1 fisiologis dan diberikan secara intravena, pemberian harus sudah diselesaikan dalam waktu 30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa (20.000 U) diberikan secara IM pada daerah pada sebelah luar.

3.      Tetanus Toksoid

Pemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian dilakukan secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar terhadap tetanus selesai. ⁽¹⁵⁾

Tabel 2.1. Petunjuk pencegahan tetanus pada keadaan luka

Riwayat imunisasi (dosis)	Luka bersih, kecil		Luka lainnya
	Tetanus toksoid (TT)	Antitoksin	Tetanus toksoid (TT)	Antitoksin
Tidak diketahui	Ya	Tidak	Ya	Ya
0-1	Ya	Tidak	Ya	Ya
2	Ya	Tidak	Ya	Tidak *
3 atau lebih	Tidak **	Tidak	Tidak **	Tidak

*: kecuali luka > 24 jam

**: kecuali bila imunisasi terakhir > 5tahun

4.      Antikonvulsan

Tabel 2.2. Jenis antikonvulsan

Jenis obat	Dosis	Efek samping
Diazepam	0,5-1,0 mg/kg Berat badan/ 4 jam (IM)	Stupor, koma
Meprobamat	300-400 mg/ 4 jam (IM)	Tidak ada
Klorpromasin	25-75 mg/ 4 jam (IM)	Hipotensi
Fenobarbital	50-100 mg/ 4 jam (IM)	Depresi pernapasan

2.1.10. Pencegahan

Seorang penderita yang terkena tetanus tidak imun terhadap serangan ulangan artinya dia mempunyai kesempatan yang sama untuk mendapat tetanus bila terjadi luka sama seperti orang lainnya yang tidak pernah di imunisasi. Tidak terbentuknya kekebalan pada penderita setelah ianya sembuh dikarenakan toksin yang masuk kedalam tubuh tidak sanggup untuk merangsang pembentukkan antitoksin ( kaena tetanospamin sangat poten dan toksisitasnya bisa sangat cepat, walaupun dalam konsentrasi yang minimal, yang mana hal ini tidak dalam konsentrasi yang adekuat untuk merangsang pembentukan kekebalan). ⁽¹¹⁾

Ada beberapa kejadian dimana dijumpai natural imunitas. Hal ini diketahui sejak C. tetani dapat diisolasi dari tinja manusia. Mungkin organisme yang berada didalam lumen usus melepaskan imunogenic quantity dari toksin. Ini diketahui dari toksin dijumpai anti toksin pada serum seseorang dalam riwayatnya belum pernah di imunisasi, dan dijumpai/adanya peninggian titer antibodi dalam serum yang karakteristik merupakan reaksi secondary imune response pada beberapa orang yang diberikan imunisasi dengan tetanus toksoid untuk pertama kali.

Dengan dijumpai natural imunitas ini, hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa insiden tetanus tidak tinggi, seperti yang semestinya terjadi pada beberapa negara dimana pemberian imunisasi tidak lengkap/ tidak terlaksana dengan baik.

Sampai pada saat ini pemberian imunisasi dengan tetanus toksoid merupakan

satu-satunya cara dalam pencegahan terjadinya tetanus. Pencegahan dengan pemberian imunisasi telah dapat dimulai sejak anak berusia 2 bulan, dengan cara pemberian imunisasi aktif (DPT atau DT). ⁽⁴⁾

2.1.11. Prognosis

Masa inkubasi neonatal tetanus berkisar antara 3 -14 hari, tetapi bisa lebih pendek atau pun lebih panjang.

Berat ringannya penyakit dipengaruhi oleh beberapa faktor yang memperburuk:

-          Masa inkubasi kurang dari 7hari

-          Usia lebih muda dan usia lanjut

-          Frekuensi kejang yang lebih tinggi

-          Suhu tubuh yang tinggi

-          Pengobatan yang terlambat

-          Letak, jenis luka dan luas kerusakan jaringan

-          Period of onset yang pendek

-          Spasme otot pernapasan dan obstruksi saluran pernapasan⁽⁸⁾

BAB 3

CATATAN MEDIK PASIEN

                                                                                     

Tanggal Masuk : 7 Januari 2014	Co-ass I : Rizka Co-ass II : Anita Co – ass III: yoga Co – ass IV  : debora	Dokter Ruangan : Dr. citra Dokter COW : Dokter Kepala Ruangan :
Jam : 22.00 WIB
No. RM : 00.68.38.94

ANAMNESE PRIBADI

Nama                           : Amriah

Umur                           : 57 tahun

Jenis Kelamin              : Perempuan

Status Perkahwinan    : Menikah

Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga

Suku                            : Jawa

Agama                         : Islam

Alamat                                    : Jalan Bunga

ANAMNESE PENYAKIT

Keluhan Utama           :  Kejang

Telaah                           : Hal ini dialami OS ± 5 hari sebelum masuk rumah sakit, kejang bersifat hilang timbul. Frewenksi kejang ± 8 kali sehari. Kejang dipicu oleh cahaya dan suara. Os mengalami kaku kuduk (+)  sejak ± 5 hari ini juga dan trismus (+) bisa membuka mulut ±3cm. Os tidak bias makan dan minum. Riwayat luka pada telapak kaki kanan (+), dialami os ± 1 bulan ini, dengan os mengetahui awal luka pada telapak kakinya tertusuk bamboo. Os tidak berobat untuk luka kakinya karena os sudah pernah ditusuk bambo juga beberapa tahun yang lalu. Os tidak mengalami demam.Riwayat demam (+). Demam bersifat naik turun dan demam turun dengan pemberian obat penurun panas. Mual muntah tidak dijumpai. Os mengalami batuk (+) pada saat ini. Sesak nafas tidak dijumpai. BAK (+) BAB (+) Normal. Sebelum os dirawat di RSUPHAM, os dirawat di rumah

RPT     :                      Tidak jelas

RPO    :           Tidak Jelas

ANAMNESE ORGAN

Jantung                        Sesak nafas                 : (-)               Edema                   : (-)             

                                    Angina Pektoris          : (-)               Palpilasi                  : (-)

                                                                                             lain-lain                  : (-)

Saluran Pernafasan      Batuk-batuk                : (+)             Asma, bronkitis       : (-)

                                    Dahak                          : (-)              Lain-lain                  : (-)

Saluran Pencernaan     Nafsu makan               : (N)             Penurunan Berat badan  : (-)

                                    Keluhan menelan        : (-)              Keluhan Defekasi           : (-)

                                    Keluhan perut             : (-)              Lain-lain                          : (-)

Saluran Urogenital      Sakit BAK                  : (-)             BAK tersendat          : (-)

                                    Mengandung batu       : (-)             Keadaan Urin            : cukup

                                    Haid                            : (-)             Lain-lain                    : (-)

Sendi dan Tulang        Sakit Pinggang            : (-)            Keterbasan gerak      : (+)

                                    Kel. Persendian           : (-)             Lain-lain                    : (-)

Endokrin	Haus/polidipsi             : (-) Poliuri                          : (-) Polifagi                        : (-)	Gugup                                   : (-) Perubahan suara        : (-) Lain-lain                    : (-)
Syaraf Pusat	Sakit kepala                 : (+)	Hoyong                     : (-) Lain-lain                    : (-)
Darah dan P. darah	Pucat                           : (+) Petechie                       : (-)	Perdarahan                : (-) Purpura                      : (-) Lain-lain                    : (-)
Sirkulasi	Claudicatio intermitten : (-)	Lain-lain                    : (-)

ANAMNESE  FAMILI        :           Tidak dijumpai

PEMERIKSAAN  FISIK  DIAGNOSTIK

STATUS PRESENS :

Keadaan Umum	Keadaan Penyakit
Sensorium         : Compos Mentis Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi                  : 84 x/i reg  t/v : cukup Pernafasan         : 22 x/i Temperatur        : 36.7oC	Pancaran Wajah          : biasa Sikap paksa                 : - Refleks fisiologis        : + Refleks patologis        : -
Keadaan Gizi : =	Anemia (-). Ikterus( -). Dispnoe (-). Sianosis (-). Udem (-). Purpura (-). Turgor kulit : baik TB : 151 cm BB :  66 Kg BMI :

KEPALA                  

Mata : konjunktiva palpebra pucat (-), ikterus (-/-), pupil : isokor, ukuran Ø 3mm.

            Refleks cahaya direk (+/+) / indirek (+/+), kesan : normal

            Lain-lain : -

Telinga : tidak ada kelainan

Hidung : tidak ada kelainan

Mulut  : Lidah                         : tidak ada kelainan

              Gigi/geligi                 : tidak ada kelainan

              Tonsil/faring              : tidak ada kelainan

LEHER

Struma : tidak membesar, tingkat : (-)

Pembesaran  kelenjar limfe :  (-)

Posisi trakea : medial. TVJ : R-2cmH₂O

Kaku kuduk (-), lain-lain :  trismus (+) 3cm

TORAKS DEPAN

Inspeksi

Bentuk                                                            : simetris fusiformis

Pergerakan                                          : simetris                       kesan: normal

Palpasi

Nyeri tekan                                         : (-)

Fremitus suara                                     : SF  kiri = kanan kesan : sonor pada kedua lapangan  paru  

Iktus                                                    : (-)

Perkusi

Paru

            Batas Paru – Hati R/A            :           : ICR V/VI  linea midklavikularis dekstra

            Peranjakan                               : 1 cm

Jantung

            Batas atas jantung                   :  ICR III sinistra

            Batas kiri jantung                    :  ICR IV – V 1cm Linea Mid Clavicularis Sinistra

            Batas kanan jantung                :  Linea sternal dextra

Auskultasi

Paru

            Suara pernafasan                     : vesikuler

Suara tambahan                       :

Jantung

            M1 > M2, P2 >P1, A2 > A1, desah sistolik (-), tingkat : -    

desah diastolik (-), lain-lain : -

            HR : 120 x/i, reguler, intensitas : cukup.

TORAKS  BELAKANG

Inspeksi                       : simetris fusiformis

Palpasi                         : Stem Fremitus kanan <  kiri, kesan : mengeras pada lapangan tengah dan bawah

Auskultasi                   : SP = vesikuler

                                      ST = (-)

                                                                                                                                 

                                               

ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk                                                : simetris

Gerakan lambung/usus            : peristaltic (+) normal                   

Vena kolateral                         : (-)

Caput medusae                       :

Palpasi

Dinding abdomen                    : soepel

Hati           

            Pembesaran                 : -

            Permukaan                  :

            Pinggir                         :

            Nyeri tekan                 : (-)

Limpa

            Pembesaran                 : (-), Schuffner (-) , Haecket ( - )

Ginjal

            Ballotement                 : (-)      Lain-lain : (-)

Uterus / Ovarium                    : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tumor                                      : Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi

Pekak Hati                              : (+) timpani

Pekak beralih                           : (-)

Auskultasi

Peristaltik usus                        : peristaltik (+), kesan : normal

Lain-lain                                  : (-)

Pinggang

Nyeri ketok sudut kostovertebra  : (-)

INGUINAL                                 :     tidak dilakukan pemeriksaan

GENITALIA  LUAR                 :     tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN  COLOK  DUBUR  (RT)  :  tidak dilakukan pemeriksaan

ANGGOTA GERAK ATAS	ANGGOTA GERAK BAWAH
Deformitas sendi         : - Lokasi                         : - Jari tabuh                     : - Tremor ujung jari         : - Telapak tangan sembab : - Sianosis                       : - Eritema palmaris         : - Lain-lain                      : luka pada                                          kaki kanan	Udem A. femoralis A. tibialis posterior A. dorsalis pedis Refleks APR Refleks KPR Refleks fisiologis Refleks patologis Lain-lain : gangren	Kiri tdp  + + + + + + tdp tdp	Kanan tdp + + + + + + tdp tdp

PEMERIKSAAN  LABORATORIUM  RUTIN

Darah	Kemih	Tinja
Hb       : 13,60 g% (N : 11-15,5) Lekosit : 13,20 x 103/mm3 ((N : 4,5-11) LED    : tidak diperiksa Eritrosit : 4,43 x 106/mm3 ((N : 4,20-4,57) Ht        : 39.50 % Hitung Jenis : —  Neutrofil 76,90 % (37-80) —  Limfosit 17,80 % (20-40) —  Monosit 5,00%  (2-8) —  Eosinofil 0,10 % (1-6) —  Basofil 0,200 % (0-1)	Warna    :  kuning jernih Reduksi  : - Protein   : - Bilirubin : - Urobilinogen : + Sedimen Eritrosit :0-2 /lpb Lekosit  :>30  /lpb Silinder : - Epitel    : -  /lpb	Warna     : tdp Konsistensi : tdp Eritrosit   : tdp Lekosit    : tdp Amuba/kista : tdp Telur cacing   : tdp Askaris           : tdp Ankilostoma : tdp Trichuris        : tdp Kremi             : tdp

Diagnosa Banding	1.      Tetanus 2.      Meningitis 3.      Enchepalitis
Diagnosa Sementara	Tetanus
Penatalaksanaan	Aktivitas: tirah baring
	Diet: Diet sonde via ngt 1800 kalori
	Tindakan suportif: IVFD dextrose 0.5% + 5ampul diazepam 20 gtt/l
	Medikamentosa: ·         Inj Diazepam1 ampul extra jika kejang ·         ATS inj terapeutik 10 000 unit ·         Metrnidazole drips 500mg/6 jam ·         GV luka –konsul bedah

Hasil Laboratorium Tanggal 31-12-2013

Darah lengkap :

Hb                   : 13,60 g% (N : 11-15,5)

Eritrosit           : 4,43 x 10⁶/mm³ ((N : 4,20-4,57)

Leukosit          : 13,20 x 10³/mm³ ((N : 4,5-11)

Trombosit        : 205 x 103/mm³ ((N : 150-450)

MCV               : 89,20 fL (85-95)

MCH               : 30,50 pg (28-32)

MCHC                        : 34,20 g%  (33-35)

RDW               : 14,30 % (11,6-14,8)

Hitung jenis :

Neutrofil         : 76,90 % (37-80)

Limfosit          : 17,80 % (20-40)

Monosit           : 5,00%  (2-8)

Eosinofil          : 0,10 % (1-6)

Basofil             : 0,200 % (0-1)

—  Neutrofil Absolut        : 10,22 10 ⁶ μL /   (2,7-6.5)

—  Limfosit Absolut         : 2,36  10 ⁶ μL (1,5-3,5)

—  Monosit Absolut         : 0,67 10 ⁶ μL (0,2-0,5)

—  Eosinofil Absolut        : 0,01. 10 ⁶ μL (0-0.16)

—  Basofil        Absolut   : 0,03 10 ⁶ μL  (0-1

—  Ginjal

—  Ureum                         : 69.70 mg/dl (<50)

—  Kreatinin                     : 1.37 mg/dl (0.7–1.20)

—  Elektrolit

—  Natrium   :143 mEq/L (135-155)

—  Kalium    : 4.0 mEq/L (3.6-5.5)

—  Klorida    :116 mEq/L (96-106)