KArsinoma Recti

BAB 1

PENDAHULUAN

Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak diantara tumor ganas saluran cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rectum. Salah satu pemicu kanker rectal adalah masalah nutrisi dan kurang berolahraga. Kanker rektal merupakan salah satu jenis kanker yang tercatat sebagai penyakit paling mematikan di dunia. Kanker rektal adalah kanker yang menyerang kolon dan rectum . namun, penyakit ini bukannya tidak dapat di sembuhkan. Jika penderita telah terdeteksi secara dini, maka kemungkinan untuk sembuh mencapai 50 persen.¹

Setiap waktu, kanker ini bias menyerang seseorang. Risikonya akan terus meningkat seiring denganpenambahan usia.data dari Amerika serikat dan Inggris memperlihatkan, orang yang berusia 60 samapai 80 tahun berisiko tiga kali lipat dari kelompok usia lainnya. Mereka yang memiliki riwayat peradangan saluran cerna seperti kolit usus kronis, tergolong berisiko tinggi untuk berkemang menjadi kanker kolorektal. Demikian juga dengan mereka yang memiliki riwayat penyakit kanker tersebut, risiko terkena penyakit ini bias menyerang pada kelompok usia mana pun di bawah 60 tahun. ³

Umumnya penderita dating dalam stadium lanjut, seperti kebanyakan tumor ganas lainnya, 90% diagnosis karsinoma rekti dapat di tegakkan dengan colok dubur. Sampai saat ini pembedahan adalah terapi pilihan unutuk karsinoma rekti. ^1,2,3,10

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.   ANATOMI REKTUM

Secara anatomi rektum terbentang dari vertebre sakrum ke-3 sampai garis anorektal. Secara fungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi bagian ampula dan sfingter. Bagian sfingter disebut juga annulus hemoroidalis, dikelilingi oleh muskulus levator ani dan fasia coli dari fasia supra-ani. Bagian ampula terbentang dari sakrum ke-3 ke difragma pelvis pada insersi muskulus levator ani. Panjang rrektum berkisa 10-15 cm, dengan keliling 15 cm pada rectosigmoid junction dan 35 cm pada bagian ampula yang terluas. Pada orang dewasa dinding rektum mempunyai 4 lapisan : mukosa, submukosa, muskularis (sirkuler dan longitudinal), dan lapisan serosa

.

Gambar 1. Anatomi Rektum

Perdarahan arteri daerah anorektum berasal dari arteri hemoroidalis superior, media, dan inferior. Arteri hemoroidalis superior yang merupakan kelanjutan dari a. mesenterika inferior, arteri ini bercabang 2 kiri dan kanan. Arteri hemoroidalis merupakan cabang a. iliaka interna, arteri hemoroidalis inferior cabang dari a. pudenda interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari plexus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam v. mesenterika inferior dan seterusnya melalui v. lienalis menuju v. porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan alam rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati.

Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke v. pudenda interna, v. iliaka interna dan sistem vena kava. Pembuluh limfe daerah anorektum membentuk pleksus halus yang mengalirkan isinya menuju kelenjar limfe inguinal yang selanjutnya mengalir ke kelenjar limfe iliaka. Infeksi dan tumor ganas pada daerah anorektal dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh rekrum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan v. hemoroidalis seuperior dan melanjut ke kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta. Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior yang berasal dari lumbal 2, 3, dan 4,s erabut ini mengatur fungsi emisi air mani dan ejakulasi. Serabut parasimpatis berasal dari sakral 2, 3, dan 4, serabut ini mengatur fungsi ereksi penis, klitoris dengan mengatur aliran darah ke dalam jaringan.

2.2.   KARSINOMA RECTI

2.2.1.   EPIDEMIOLOGI

Diseluruh dunia di laporkan lebih dari 940.000 kasus baru dan terjadi kematian pada 500.000 kasus tiap tahunnya. Pada sebuah penelitian yang dilakuan di rumah Sakit Darmais dikatan bahwa Ca Rektal adalah penyakit yanag paliang mematikan di dunia diluar dar  kanker yang lainnya.

Di USA  Kanker Kalorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering terjadi dan nomor dua sebagai penyebab kematian di Negara berkembang. Pada tahun 2005 diperkirakan ada 14.290 kasus baru kanker kalorektal di USA. Pada 56.300 yang dilaporkan yang berhubungan dengan kematian sekitar 8.600 adalah Kanker Rektal.

Dari seluruh pasien ca Rektal 90% berumur lebih dari 50 tahun . hanya 5 % pasien berusia kurang dari 50 tahun.

2.2.2.   ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDOPOSISI

Beberapa faktor resiko predoposisi yang mempengaruhi terjadinya kanker rektum menurut Bunner dan Suddath (2002) telah diidentifikasi sebagai berikut :

1.         Diet rendah serat

Kebiasaan diet rendah serat dalah penyebab utam . diet rendah serat dan kaya karbohidrt mengakibatkan perubahan pada flora fases dan perubahan degrdasi garam empedu atau hasil pemecahamn protein dan lemak, dimana sebagian dari zat – zat ini bersifat karsinogenik . diet rendah serat juga dapat mengakibatkan pemekatan zat yang berpotensi karsinogenik dalam fases yang bervolume lebih kecil.

2.         Lemak

Kelebihan lemak diyakini mengubah flora bakteri dan mengubah steroid menjadi senyawa yang mempunyai sifat karsinogen.

3.         Polip di usus

Polip adalah pertumbuhan sel pada dinidng dalam kolon atau rectum dan sering terjadi pada orang berusia 50 tahun ke atas. Sebagian besar polip bersifat jinak tapi beberapa polip dapat menjadi kanker.

4.         Inflamatory Bowel Disease

Orang dengan kondisi yang menyebabkan peradangan pada kolon (misalnya colitis ulcerative atau penyakit Crohn) selama bertahun tahun memiliki resiko yang lebih besar.

5.         Riwayat keluarga

6.         Faktor gaya hidup

Orang yang merokok atau menjalani pola makan yang tinggi lemak rendah serat memiliki tingat resiko 7 kali lebihbesar.

7.         Usia diatas 50 tahun

Kanker colorectal biasa terjadi pada mereka denganusia lebih 50 tahun sekitar 90%

2.2.3.   PATOFISIOLOGI

Karsinogenesis dan onkogenesi nama lain dari perkembangan kanker. Proses perubahan sel normal menjadi sel kanker disebut transformasi maligna. Karsinogen adalah substansi yang mengakibatkan perubahan pada struktur dan fungsi sel menjadi sel yang bersifat otonom dan maligna. Transformasi maligna di duga mempunyai sedikitnya tiga tahapan proses selular yaitu inisisi, promosi dan progresi.

Pada tahap insisi terjadi perubahan dalam bahan genetic sel yang memanving sel menjadi ganas. Perubahan ini di sebabkan oleh status karsinogen berupa bahan kimia, virus radiasi atau sinar matahari yang berperan sebagai inisiator dan bereaksi dengan DNA yang menyebabkan DNA pecah dan mengalami hambatan perbaikan.

Panjanan berulang terhadap agen menyebabkan ekspresi informasi abnormal. Pada tahap promosi suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Agen promosi bekerja dengan mengubah informasi genetik dalam sel, meningkatkan sintensis DNA, meningkatkan salinan pasangan gen dan merubah pola komunikasi antar sel.

Pada tahapan progresi adalah tahap akhir dari terbentuknya sel kanker atau karsinogenesis. Sel-sel yang mengalami perubahan bentuk selama inisiasi dan promosi kini melakukan prilaku maligna. Sel-sel ini sekarang menampakkan suatu kecendrungan untuk menginvasi jaringan yang berdekatan.

2.2.4.   DIAGNOSIS DAN STAGING

Ada beberapa tes pada daerah rectum dan kolon untuk mendeteksi kanker rectal diantaranya adalah :

1.      Pemeriksaan drah lengkap, pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionic Antigen) dan Uji Faecal Occult Blood Test (FOBT) untuk melihat perdarahan di jaringan.

2.      Digital Rectal Examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemerikaan skrining awal. Kurang lebih 75% karsinoma rectum dapat di palpasi pada pemeriksaan rectal,pemeriksaan digital akan mengenali tumor yag terletak sekitar 10 cm dari rectum.

3.      Dapat juga dengan menggunakan barium enema yaitu cairan yang mengandung barium dimasukkan melalui rektum kemudian dilakukan seri foto x-rays pada traktus gastrointensinal bawah.

4.      Sigmodoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian atas dalam rectum dan sigmoid apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya.

5.      Colonoscopy yaitu sebuah proseduruntuk melihat bagian dalam rectum dan sigmoid apakah terdapat polip kanker atau keainan lainnya. Alat colonoscopy dimasukkan melalaui rectum sampaikolom sigmoaid, polip atau sampel jaringab dapat diamil untuk biopsy.

Ketika diagnosis rectal cancer sudah dipastikan, maka dilakukan prosedur untuk menetukan stadium tumor. Hal ini termasuk computed tomography scan (CT scan) dada, abdomen, dan pelvis, complete blood count (CBC), tes fungsi hepar dan ginjal, urinanalysis, dan pengukuran tumor marker CEA (Carcinoembryonic antigen). ^1,2

Tujuan dari penentuan stadium penyakit ini ialah untuk mengetahui perluasan dan lokasi tumor untuk menentukan terapi yang tepat dan menentukan prognosis. Stadium penyait pada kanker rektal hampir mirip dengan stadium pada kanker kolon. Awalnya, terdapat Duke's classification system, yang menempatkan klanker dalam 3 kategori stadium A, B dan C. sistem ini kemudian dimodofikasi oleh Astler-Coller menjadi 4 stadium (Stadium D), lalu dimodifikasi lagi tahun 1978 oleh Gunderson & Sosin. ^1,2

Pada perkembangan selanjutnya, The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM staging system, yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium (Stadium I-IV). ^1,2,5

1.      Stadium 0

Pada stadium 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rectum, yaitu pada mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ.

2.      Stadium I

Pada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum. Disebut juga Dukes A rectal cancer.

3.      Stadium II

Pada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun tidak menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes B rectal cancer.

4.      Stadium III

Pada stadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tedak menyebar kebagian tubuh lainnya. Disebut juga Dukes C rectal cancer.

5.      Stadium IV

Pada stadium IV, kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati, paru, atau ovarium. Disebut juga Dukes D rectal cancer.

2.2.5.   PENATALAKSANAAN

1.      Pembedahan

Pembedahan merupakan terapi utama untuk kanker rektum. Beberapa metode yang dipakai antara lain :

a.       Transanal excision Metoda ini digunakan untuk lesi yang superfisial pada pasein dengan derajat I atau II.

b.      Low anterior resection (LAR) Metoda ini digunakan untuk lesi yang terletak di tengah atau 1 /3 atas rektum.

c.       Coloanal anastomosis

d.      Abdominal perineal resection (APR)

2.      Kemoterapi dan Radioterapi

Kemoterapi dan radioterapi biasa dilakukan pada pasien dengan stadium Dukes C untuk menurunkan tingkat rekurensi, meningkatkan tingkat keberhasilan operasi, dan memelihara keutuhan sfingter anus. Radioterapi preoperatif dapat menurunkan angka rekurensi setelah pembedahan dari 27% menjadi 11%, dan meningkatkan angka keberhasilan jangka panjang dari 48% menjadi 58%. Konsensus The US National Institutes of Health merekomendasikan kemoradioterapi preoperatif untuk semua stadium II dan III.

2.2.6.   PROGNOSIS

Angka 5 tahun keberhasilan hidup untuk pasien kanker kolorektal adalah sebagai berikut, yaitu Stage I - 72%, Stage II - 54%, Stage III - 39%, Stage IV - 7%. Limapuluh persen pasien biasanya terjadi rekurensi, baik lokal maupun ditempat yang lain, atau keduanya. Rekurensi lokal lebih sering terjadi pada kanker rektum daripada kanker kolon. Angka rekurensi berkisar 5-30%, terjadi 2 tahun setelah pembedahan. Faktor yang mempengaruhi rekurensi antara lain stadium tumor primer, lokasi tumor primer.

BAB III

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA PRIBADI

Nama                           : MHN

Umur                           : 26 tahun

Jenis Kelamin              : Perempuan

Status Perkawinan      : Belum Menikah

Pekerjaan                     : -

Suku/Agama               : Islam

Alamat                        : Jl. H Adam Malik Gg Rela No 55

Tanggal Masuk            : 206 Januari 2015

No. RM                       : 59.83.07

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama           : Sulit BAB

Telaah                          : Hal ini dialami pasien sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan BAB berdarah ditemui sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan benjolan pada anus ditemui sejak 7 bulan yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan hanya 1 dan semakin lama bertambah banyak.

RPT     : DM (-), Hipertensi (-), asma (-),operasi perut (+)

RPO    : Tidak jelas

STATUS PRESENS

Sensorium                   : Compos Mentis         Anemis            : (-)

Pancaran wajah           : biasa                          Tek. Darah      : 110/80 mmHg

Ikterus                         : (-)                              Sikap paksa     : (-)

Nadi                            : 80 x/I                         Sianosis           : (-)

Ref. Fisiologis             : (+)/(+)                        Pernapasan      : 20 x/i

Dyspnoe                      : (+)                             Ref. Patologis : (-)/(-)

Suhu                            : 37 ⁰C                         Edema             : (+)

BB : 40 kg; TB : 156 cm                                 KU/KP/KG     : sedang/berat/berat

IMT                             : 16,43 (underweight)

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Mata : Konj. Palp. Inf. Pucat (-)/(-), sclera ikterik (-)/(-), pupil isokor Ɵ 3 mm

Telinga/Hidung/Mulut : dalam batas normal

Leher : TVJ R-2 cmH₂O, trakea medial, pembesaran KGB (-), pembesaran struma (-)

Thoraks Depan :       Inspeksi           : Simetris fusiformis

Palpasi             : SF ki = ka, kesan normal pada kedua lapangan paru

Perkusi            : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi       : SP      : Vesikuler pada kedua lapangan paru

                                                              ST      : (-)

Jantung : HR : 92 x/I, regular, desah (-); M1>M2; P2>P1; A2>A1; A2>P2

Thoraks Belakang :  Inspeksi           : Simetris fusiformis

                                    Palpasi             : SF ki = ka

                                    Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi       : SP      : Vesikuler pada kedua lapangan paru

                                                              ST      : (-)

Abdomen       :           Inspeksi           : Simetris

                                    Palpasi             : Soepel, H/L/R sulit diukur

                                    Perkusi : pekak beralih (-)

                                    Auskultasi       : Peristaltik (+) Normal

Pinggang        :           Tapping pain   : (-)

DRE               :           Teraba massa, sphincter ani tidak adekuat, sarung tangan feses berdarah

Ekstremitas Superior                        : Edema (-)/(-)

Ekstremitas Inferior                         : Edema (-)/(-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 23 JANUARI 2015

Darah Rutin :

MCH : 26.80 pg

MCHC : 32.60 g%

LED : 27 mmHg

KGD Sewaktu 80.70 mg/dL

CES : 157.2 ng/mL

Histopatologi :

Adenokarsinoma (well differentiated)

FOLLOW UP PASIEN

TANGGAL	S	O	A	P
26/01/2015	Pro Kemo I	HD Stabil	Adeno Ca Recti	Irinotecan 250 mg Leucoverin 560 mg 5FU 560 mg 5FU 1680 mg 5FU 1680 mg
27/01/2015	Pro Kemo I	HD Stabil	Adeno Ca Recti	Irinotecan 250 mg Leucoverin 560 mg 5FU 560 mg 5FU 1680 mg 5FU 1680 mg
28/01/2015	Pro Kemo I	HD Stabil	Adeno Ca Recti	Irinotecan 250 mg Leucoverin 560 mg 5FU 560 mg 5FU 1680 mg 5FU 1680 mg
29/01/2015	Pro Kemo I	HD Stabil	Adeno Ca Recti	Irinotecan 250 mg Leucoverin 560 mg 5FU 560 mg 5FU 1680 mg 5FU 1680 mg

BAB 4

KESIMPULAN

TEORI	PASIEN
95% pasien berusia diatas 50 tahun, dan hanya 5% pasien berusia dibawah 50 tahun.	Pasien termasuk kasus dengan usia minoritas yaitu usia 26 tahun
Etiologi dan faktor predisposisi yang menyebabkan adenokarsinoma rectal adalah diet rendah serat, lemak, polip di usus, inflammatory bowel disease, riwayat keluarga, faktor gaya hidup, usia diatas 50 tahun,	Pada pasien ini ditemukan etiologi dan faktor predisposisi penyebab adenokarsinoma rectal adalah diet rendah serat dan konsumsi lemak.