invaginasi

BAB I

PENDAHULUAN

1.1.   Latar Belakang

            Invaginasi adalah proses dimana suatu segmen usus bagian proksimal masuk kedalam lumen usus bagian distalnya sehingga menyebabkan obstruksi usus dan dapat menjadi strangulasi dan kemudian mengalami komplikasi yang berujung pada sepsis dan kematian.

            Invaginasi pertamakali di gambarkan oleh Paul Barbatte di Amsterdam pada tahun 1674. Jonathan Hutchinson melaporkan operasi pertama invaginasi yang berjalan sukses terhadap anak usia 2 tahun pada 1873. Di Amerika Serikat, Ravich mempopulerkan penggunaan reduksi barium enema untuk mengatasi invaginasi. Berdasarkan jenis kelamin, laki – laki paling banyak mengalami invaginasi dengan rasio yang berbeda di masing – masing wilayah dimana rasio laki – laki dan untuk wilayah Asia 9 : 1.

            Gejala klasik yang paling umum dari invaginasi adalah nyeri perut yang sifatnya muncul secara tiba – tiba, kolik, intermiten dan berlangsung hanya beberapa menit. Gejala awal yang sering dikeluhkan adalah muntah. Kerusakan usus berupa nekrosis hingga perforasi usus dapat terjadi diantara hari ke 2- 5 dengan puncaknya pada hari ke 3 setelah gejala klinis terjadi.

            Di Negara maju, outcome dari pasien dengan invaginasi memiliki prognosis yang lebih baik karena dapat tegak secara dini diikuti dengan prosedur terapi yang invasif seperti reduksi barium enema. Sebaliknya, di negara berkembang banyak anak dengan invaginasi di laporkan mengalami keterlambatan untuk mendapatkan terapi defenitif.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Invaginasi

2.1.1.   Defenisi

Invaginasi merupakan suatu keadaan dimana segmen usus bagian proksimal (intususeptim) masuk kedalam segmen usus bagian distal (intususepien) sehingga menimbulkan obstruksi/ strangulasi

2.1.2.   Epidemiologi

Estimasi insidensi akurat dari invaginasi tidak tersedia untuk sebagian besar negara berkembang, demikian juga di banyak negara maju. Di Afrika, tidak ada penelitian yang melaporkan angka kejadian dari invaginasi. Di Asia dalam hal ini Taiwan dan Cina, dilaporkan insidens dari invaginasi adalah 0,77 per 1000 kelahiran hidup. Di India, angka kejadiannya dilaporkan berkisar 1,9-54,4 per tahun. Tidak ada data yang menyebutkan tentang insidensi per kelahiran hidup. Di Malaysia lebih kurang 10,4 bayi dan anak dirawat di RS Umum Kuala Lumpur karena intususepsi per tahun. Di Indonesia, angka kejadian invaginasi di RS wilayah pedesaan dan perkotaan didapatkan angka yang berbeda, yaitu masing-masing 5,8 dan 17,2 per tahun. Irish (2011) menyebutkan insiden intususepsi adalah 1,5-4 kasus per 1000 kelahiran hidup.

Invaginasi umumnya ditemukan pada anak-anak di bawah 1 tahun dan frekuensinya menurun dengan bertambahnya usia anak. Di Afrika, insiden puncak invaginasi muncul antara usia 3-8 bulan. Di Asia, insiden puncak antara usia 4-8 bulan.

Umumnya invaginasi ditemukan lebih sering pada anak laki-laki. Di Afrika, tepatnya di Tunisia, rasio laki-laki dibandingkan perempuan adalah 8:1. Di Asia, rasio perbandingannya adalah 9:1. Di Timur Tengah, perbandingan antara laki-laki dan perempuan berkisar antara 1,4:1 sampai 4:1.

2.1.3.   Etiologi

1. Idiopatik

Menurut kepustakaan, 90-95 % invaginasi pada anak di bawah umur satu tahun tidak dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai “infantile idiophatic intussusceptions”. Kepustakaan lain menyebutkan di Asia, etiologi idiopatik dari invaginasi berkisar antara 42-100%.

Definisi dari istilah  ‘idiopatik’ bervariasi di antara penelitian terkait invaginasi. Sebagian besar peneliti menggunakan istilah ‘idiopatik’ untuk menggambarkan kasus dimana tidak ada abnormalitas spesifik dari usus yang diketahui dapat menyebabkan invaginasi seperti diverticulum meckel atau polip yang dapat diidentifikasi saat pembedahan. Dalam kasus idiopatik, pemeriksaan yang teliti dapat mengungkapkan hipertrofi jaringan limfoid mural (Peyer patch), yang disebabkan oleh infeksi adenovirus atau rotavirus.

Invaginasi idiopatik memiliki etiologi yang tidak jelas. Salah satu teori untuk menjelaskan kemungkinan etiologi invaginasi idiopatik adalah bahwa hal itu terjadi karena Peyer patch yang membesar; hipotesis ini berasal dari 3 pengamatan: (1) penyakit ini sering didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas, (2) wilayah ileokolika memiliki konsentrasi tertinggi dari kelenjar getah bening di mesenterium, dan (3) pembesaran kelenjar getah bening sering dijumpai pada pasien yang memerlukan operasi. Apakah Peyer patch yang membesar adalah reaksi terhadap intususepsi atau sebagai penyebab intususepsi, masih tidak jelas.

2. Kausal

Pada penderita invaginasi  yang lebih besar (lebih dua tahun), adanya kelainan usus dapat menjadi penyebab invaginasi atau “lead point” seperti: inverted Meckel’s diverticulum, polip usus, leiomioma, leiosarkoma, hemangioma, blue rubber blep nevi, lymphoma dan duplikasi usus^.  Divertikulum Meckel adalah penyebab paling utama, diikuti dengan polip seperti peutz-jeghers syndrome, dan duplikasi intestinal. Lead point lain diantaranya lymphangiectasias, perdarahan submukosa dengan Henoch-Schönlein purpura, trichobezoars dengan Rapunzel syndrome, caseating granulomas yang berhubungan dengan tuberkulosis abdominal.

Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai penyebab invaginasi pada anak yang berusia di atas enam tahun. invaginasi dapat juga terjadi setelah laparotomi, yang biasanya timbul setelah dua minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat gangguan peristaltik usus, disebabkan manipulasi usus yang kasar dan lama, diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia local.

2.1.4.   Klasifikasi

Jenis Invaginasi dapat dibagi menurut lokasinya pada bagian usus mana yang terlibat, pada ileum dikenal sebagai jenis ileo-ileal.

Pada kolon dikenal dengan jenis colo-colica dan sekitar ileo-caecal disebut ileocaecal, jenis-jenis yang disebutkan di atas dikenal dengan invaginasi tunggal dimana dindingnya terdiri dari tiga lapisan.

Jika dijumpai dinding yang terdiri dari lima lapisan, hal ini sering pada keadaan yang lebih lanjut disebut jenis intususepsi ganda, sebagai contoh adalah jenis ileo-ileo-colica atau colo-colica. Suwandi J.Wijayanto E. di Semarang selama 3 tahun (1981-1983) pada pengamatannya mendapatkan jenis intususepsi sebagai berikut: Ileo-ileal 25%, ileo-colica 22,5%, ileo-ileo-colica 50% dan colo-colica 22,5%.

Gambar 1: Gambaran intraoperative invaginasi ileocolica

Gambar 2: Gambaran intraoperative invaginasi ileoileal

2.1.5.   Gejala Klinis

Pada kasus-kasus yang khas, nyeri kolik hebat yang timbul mendadak, hilang timbul, sering kumat dan disertai dengan rasa tersiksa yang menggelisahkan serta menangis keras pada anak yang sebelumnya sehat. Pada awalnya, bayi mungkin dapat dihibur tetapi jika invaginasi tidak cepat di reduksi bayi menjadi semakin lemah dan lesu. Akhirnya terjadi keadaan seperti syok dengan kenaikan suhu tubuh sampai 41 C, nadi menjadi lemah-kecil, pernafasan menjadi dangkal, dan nyeri dimanifestasikan hanya dengan suara rintihan. Muntah terjadi pada kebanyakan kasus dan biasanya pada bayi lebih sering pada fase awal. Pada fase lanjut, muntah disertai dengan empedu, tinja dengan gambaran normal dapat dikeluarkan pada beberapa jam pertama setelah timbul gejala kemudian pengeluaran tinja sedikit atau tidak ada, dan kentut jarang atau tidak ada. Darah umumnya keluar pada 12 jam pertama, tetapi kadang-kadang tidak keluar sampai 1-2 hari. Pada bayi 60% mengeluarkan tinja bercampur darah berwarna merah serta mucus.

2.1.6.   Patofisiologi

Invaginasi paling sering adalah ileo-colica, diikuti ileo-ileocolica, colo-colica, dan appendical-colica. Bagian atas usus yang disebut intususeptum mengalami invaginasi ke bawah, intususipiens sambil menarik mesentriumnya bersama-sama memasuki lumen yang pembungkusnya. Pada mulanya terdapat suatu konstriksi mesentrium sehingga menghalangi aliran balik vena, selanjutnya terjadi pembengkakan invaginasi terjadi akibat edema dan perdarahan mukosa yang menghasilkan tinja mengandung darah, kadang–kadang mengandung mukus (lendir). Puncak dari invaginasi dapat terbentang hingga kolon tranversum desendens dan sigmoid bahkan ke anus pada kasus yang terlantar. Setelah suatu invaginasi idiopatis dilepaskan, maka bagian usus yang membentuk puncaknya tampak edema dan menebal, sering disertai suatu lekukan pada permukaan serosa yang menggambarkan asal dari kerusakan tersebut. Kebanyakan invaginasi tidak menimbulkan strangulasi usus dalam 24 jam pertama, tetapi selanjutnya mengakibatkan gangren usus dan syok.

2.1.7.   Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis invaginasi didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi.

Gejala klinis yang menonjol dari invaginasi adalah suatu trias gejala yang terdiri dari:

1.      Nyeri perut yang datangnya secara tiba-tiba, nyeri bersifat hilang timbul. Nyeri menghilang selama 10-20 menit, kemudian timbul lagi serangan baru.

2.      Teraba massa tumor di perut bentuk curved sausage pada bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah, kiri bawah atau kiri atas.

3.      Buang air besar campur darah dan lendir yang disebut red currant jelly stool.

Bila penderita terlambat memeriksakan diri, maka sukar untuk meraba adanya tumor, oleh karena itu untuk kepentingan diagnosis harus berpegang kepada gejala trias invaginasi Mengingat invaginasi sering terjadi pada anak berumur di bawah satu tahun, sedangkan penyakit disentri umumnya terjadi pada anak-anak yang mulai berjalan dan mulai bermain sendiri maka apabila ada pasien datang berumur di bawah satu tahun, sakit perut yang bersifat kolik sehingga anak menjadi rewel sepanjang hari/malam, ada muntah, buang air besar campur darah dan lendir maka pikirkanlah kemungkinan invaginasi.

The Brighton Collaboration Intussuseption Working Group mendirikan sebuah diagnosis klinis menggunakan campuran dari kriteria minor dan mayor. Strasifikasi ini membantu untuk membuat keputusan berdasarkan tiga level dari pembuktian untuk membuktikan apakah kasus tersebut adalah invaginasi.

1.    Kriteria Mayor

1.    Adanya bukti dari obstruksi usus berupa adanya riwayat muntah hijau, diikuti dengan distensi abdomen dan bising usus yang abnormal atau tidak ada sama sekali.

2.    Adanya gambaran dari invaginasi usus, dimana setidaknya tercakup hal-hal berikut ini: massa abdomen, massa rectum atau prolaps rectum, terlihat pada gambaran foto abdomen, USG maupun CT Scan.

3.    Bukti adanya gangguan vaskularisasi usus dengan manifestasi perdarahan rectum atau gambaran feses “red currant jelly” pada pemeriksaan “Rectal Toucher“.

2.    Kriteria Minor

1.    Bayi laki-laki kurang dari 1 tahun

2.    Nyeri abdomen

3.    Muntah

4.    Lethargy

5.    Pucat

6.    Syok hipovolemi

7.    Foto abdomen yang menunjukkan abnormalitas tidak spesifik. 

Berikut ini adalah pengelompokkan berdasarkan tingkat pembuktian, yaitu :

1.      Level 1 – Definite (ditemukannya satu kriteria di bawah ini)

1.      Kriteria Pembedahan – Invaginasi usus yang ditemukan saat pembedahan

2.      Kriteria Radiologi – Air enema atau liquid contrast enema menunjukkan invaginasi dengan manifestasi spesifik yang bisa dibuktikan dapat direduksi oleh enema tersebut.

3.      Kriteria Autopsi – Invagination dari usus

2.      Level 2 – Probable (salah satu kriteria di bawah)

1.      Dua kriteria mayor

2.      Satu kriteria mayor dan tiga kriteria minor

3.      Level 3 – Possible

Empat atau lebih kriteria minor 

1. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium^.

Meskipun hasil laboratorium tidak spesifik untuk menegakkan diagnosis invaginasi, sebagai proses dari progresivitas, akan didapatkan abnormalitas elektrolit yang berhubungan dengan dehidrasi, anemia dan atau peningkatan jumlah leukosit (leukositosis >10.000/mm³).

2. Pemeriksaan Radiologi
1. Foto polos abdomen

Didapatkan distribusi udara di dalam usus tidak merata, usus terdesak ke kiri atas, bila telah lanjut terlihat tanda-tanda obstruksi usus dengan gambaran “air fluid level”. Dapat terlihat “free air” bila terjadi perforasi.

Literatur lain menyebutkan bahwa foto polos hanya memiliki akurasi diagnostik 45% untuk menegakkan diagnosis invaginasi sehingga penggunaannya tidak diindikasikan jika ada fasilitas USG^.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan Hooker et al tahun 2008 dalam Radiographic Evaluation of Intussusception, tampilan foto polos abdomen dengan posisi left side down decubitus meningkatkan kemampuan untuk diagnosis atau menyingkirkan invaginasi.

2.      Barium enema

Dikerjakan untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk diagnosis dikerjakan bila gejala-gejala klinik meragukan. Pada barium enema akan tampak gambaran cupping, coiled spring appearance.

3.      Ultrasonografi Abdomen

Penggunaan USG abdomen untuk evaluasi invaginasi pertama kali digambarkan pada tahun 1977. Sejak itu, banyak institusi yang mengadopsi penggunaannya sebagai alat skrining karena tidak adanya paparan radiasi dan rendah biaya. Invaginasi biasanya ditemukan di sisi kanan abdomen.

Pada tampilan transversal USG, tampak konfigurasi usus berbentuk ‘target’ atau ‘donat’ yang terdiri dari dua cincin echogenisitas rendah yang dipisahkan oleh cincin hiperekoik, tidak ada gerakan pada donat tersebut dan ketebalan tepi lebih dari 0,6 cm. Ketebalan tepi luar lebih dari 1,6 cm menunjukkan perlunya intervensi pembedahan. Pada tampilan logitudinal tampak pseudokidney sign yang timbul sebagai tumpukan lapisan hipoekoik dan hiperekoik.

Pemeriksaan USG selain sebagai diagnostik, juga dapat digunakan untuk membantu mendiferensiasikan tipe dari intususepsi. Park et al (2007) melaporkan bahwa invaginasi transien dari usus kecil lebih sering terlokalisir pada kuadran kanan bawah atau region periumbilikal, memiliki diameter anteroposterior yang lebih kecil (1,38 cm vs 2,53 cm), memiliki garis luar yang lebih tipis (0,26 cm vs 0,53 cm), dan tidak memiliki nodus limfatikus, dimana berbanding terbalik dengan intususepsi ileocolic.

Sebuah studi oleh Munden et al (2007) mendukung penemuan ini, dengan diameter anteroposterior rata-rata adalah 1,5 cm pada intususepsi ileoileal dan 3,7 cm pada intususepsi ileocolic dan panjang rata-ratanya berkisar 2,5 cm dan 8,2 cm secara respektif^.

2.1.8.   Diagnosa Banding

a. Gastroenteritis, bila diikuti dengan intususepsi dapat ditandai jika dijumpai perubahan rasa sakit, muntah dan perdarahan.

b. Divertikulum Meckel, dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri.

c. Disentri amoeba, disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya obstipasi, bila disentri berat disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan demam.

d. Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat.

e. Prolapsus recti atau Rectal prolaps, dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada colok dubur didapati hubungan antara mukosa dengan kulit perianal, sedangkan pada intususepsi didapati adanya celah.

2.1.9    Penatalaksaan

Penatalaksaan dapat dilakukan dengan reposisi barium enema dan reposisi operatif :

1.      Pertama kali dibawa ke rumah sakit, bayi kemungkinan mengalami dehidrasi dan memerlukan terapi cairan intravena secepatnya. Nasofaringeal Tube bisa digunakan pada bayi dengan perut yang kosong. Dehidrasi ringan 6 % sedang  8 % berat 10%. Kemudian di pantau urine outputnya per 1 jam .

2.      Reduksi invaginasi dilakukan dengan barium enema yang menggunakan prinsip hidrostatik. Reduksi dengan barium enema hanya dilakukan bila tidak ada distensi yang hebat, tanda peritonitis, dan demam tinggi. Akan tampak gambaran cupping dan coiled spring yang menghilang bersamaan dengan terisinya ileum oleh barium. Reduksi dengan barium enema dikatakan berhasil bila sudah mencapai ileus terminal.

3.      Selain barium enema, terdapat reduksi manual pada operasi. Reduksi ini dilakukan bila terjadi perforasi, peritonotis dan tanda- tanda obstruksi dan biasanya pada invaginasi yang sudah berlangsung 48 jam.

4.      Kebanyakan anak yang dirawat sebelum dari 24 jam sembuh dari invaginasi tanpa komplikasi. Dalam 48 jam setelah operasi anak akan dimonitor, anak akan menggunakan mesin untuk memonitor temperatur, denyut jantung dan respirasi. Setidaknya selama 48 jam pertama, anak tidak bisa makan atau minum agar ususnya istirahat. Anak akan mendapatkan terapi cairan untuk mencegah dehidrasi. Anak juga akan mendapat Nasofaringeal Tube untuk mengambil cairan di dalam perut. Saat cairan dari Nasofaringeal Tube bersih dan jumlah cairan berkurang, anak bisa mulai makan sesuatu.

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1.      Anamnesis

Identitas Pribadi

Nama                                      : Edward

Jenis Kelamin                         : Laki-laki

Usia                                        : 18 Tahun

Alamat                                    : Jln. P Poelem dusun amaliah Gampoeng Jawa kota Langsa

Status                                     : -

Pekerjaan                                : -

Tanggal Masuk                       : 31 Januari 2015

3.2.      Riwayat Perjalanan Penyakit

Keluhan Utama           : Tidak dapat Buang air Besar

Telaah                          :Hal ini dialami os sejak 7 hari sebelum masuk RS HAM. Pasien tidak  buang angin sejak 4 hari SMRS. Tidak ada perubahan pola dan bentuk defekasi. Riwayat mual muntah (+), sejak 2 hari SMRS.Tidak ada riwayat operasi sebelumnya dan tidak ada demam. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS lain sebelum dirujuk ke HAM

RPO    : Tidak jelas

RPT     : Tidak jelas

v Status Presens :

     Tekanan darah                      : 120 /80 mmHg

     Frekuens inadi                      : 90 kali/menit

     Frekuensi nafas                    : 20 kali/menit

     Temperature                         : 37,0 C

v Status Lokalisata

     Kepala : Mata                       : Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+),sclera ikterik (-/-)

     Telinga/ Mata/ Hidung         : Dalambatas normal

     Leher                                    : Tidak dijumpai pembesaran kelenjar getah bening

     Thoraks

                I                                 : Simetris Fusiformis

                P                                : Strem fremitus kanan = kiri

                P                                : Sonor pada kedua lapangan paru

               A                                : SP :Vesikuler

                                                  ST : -

     Abdomen

              I                                   : Simetris, membesar ,Darm contour (-)

              P                                  : Soepel, Defens muscular (+), Nyeri seluruh lapangan perut

              P                                  : Hipertympani

              A                                 : Peristaltik usus meningkat

    

     Ekstremitas                          : Superior :tidak dijumpai kelainan

                                                   Inferior   : tidak dijumpai kelainan

     Genitalia                               : Tidak dijumpai kelainan

v DRE

     Perineum normal, tonus spicter ani ketat, mukosa lunak, Ampula recti : kolaps, feces(-).           Hand gloves feces (-), darah (+), and mucous (-) .

3.3. Tatalaksana di IGD

•      Puasa

•      IVFD RL 20 gtt/i

•      Pasang NGT-à keluar cairan lambung berwarna hijau

•      Pasang kateter urin--à urin kuning

•      Cek darah lengkap

•      Foto thoraks AP erect

•      Foto abdomen supine

•      Foto abdomen erect

3.4.Pemeriksaan Laboratorium (31/01/2015)

•      Hb                               : 14,7 g/dl                               

•      Ht                                : 41,9 %                      

•      Leu                              : 21,3 10³/mm³

•      Eritrosit                       : 5,02 10³/mm³

•      Tromb                          : 324.000/mm³

•      Na/K/Cl                       : 131/4,0/102

•      KGD ad random         : 89 mg/dl

•      Albumin                      : 2,9 g/dl

3.5.  Pemeriksaan Foto

            Foto thoraks PA erect

Kesan :Tidak ditemukan kelainan

           

            Foto abdomen supine

Kesan :dilatasi small bowel, large bowel tidak terlihat

Foto abdomen erect

Kesan : Multiple step leader (+)

3.6. Diagnosis fungsional           :Susp. Invaginasi

3.7. Rencana tindakan              : Eksplorasi Laparotomy

Follow Up

Tgl	S	O	A	P
01–02 - 2015		HD Stabil	Post explorasi laparatomy + post ileoileal massif end to end ieoileal anestomous  due to invaginasi	Diet TPN 3 hari IVFD Kaen 3B 20 gtt/i IVFD Aminopusin 1 fls/hr IVFD Dex 5% (2 fls) + Dex 40% (5fls) 20gtt/i IVFD Ivelip 20 gtt/i Inj Ceftriaxone 18/12jam Inj Metronidazole 500 mg Inj Ranitidin 50 mg/12jam Inj Ketorolac 30mg/8jam
02-02-2015	HD Stabil	Luka Oprasi kering ( tertutup perban)	Post explorasi laparatomy + post ileoileal massif end to end ieoileal anestomous  due to invaginasi	Diet TPN hari ke 4 IVFD Kaen 3B 20 gtt/i IVFD Aminopusin 1 fls/hr IVFD Dex 5% (2 fls) + Dex 40% (5fls) 20gtt/i IVFD Ivelip 20 gtt/i Inj Ceftriaxone 18/12jam Inj Metronidazole 500 mg Inj Ranitidin 50 mg/12jam Inj Ketorolac 30mg/8jam Acc pindah Ruangan
03-02-2015	HD Stabil	Luka Oprasi kering ( tertutup perban)	Post explorasi laparatomy + post ileoileal massif end to end ieoileal anestomous  due to invaginasi	Diet TPN hari ke 5 IVFD Kaen 3B 20 gtt/i IVFD Aminopusin 1 fls/hr IVFD Dex 5% (2 fls) + Dex 40% (5fls) 20gtt/i IVFD Ivelip 20 gtt/i Inj Ceftriaxone 18/12jam Inj Metronidazole 500 mg Inj Ranitidin 50 mg/12jam Inj Ketorolac 30mg/8jam
04-02-2015			Post explorasi laparatomy + post ileoileal massif end to end ieoileal anestomous  due to invaginasi	Diet TPN hari ke 6 IVFD Kaen 3B 20 gtt/i IVFD Aminopusin 1 fls/hr IVFD Dex 5% (2 fls) + Dex 40% (5fls) 20gtt/i IVFD Ivelip 20 gtt/i Inj Ceftriaxone 18/12jam Inj Metronidazole 500 mg
05- 02-2015	HD Stabil		Post explorasi laparatomy + post ileoileal massif end to end ieoileal anestomous  due to invaginasi	IVFD Kaen 3B 20 gtt/i IVFD Aminopusin 1 fls/hr IVFD Dex 5% (2 fls) + Dex 40% (5fls) 20gtt/i IVFD Ivelip 20 gtt/i Inj Ceftriaxone 18/12jam Inj Metronidazole 500 mg

BAB IV

TEORI DAN PEMBAHASAN

Teori	Kasus
Invaginasi umumnya terjadi pada anak di bawah 1 tahun. . Di Afrika, insiden puncak invaginasi muncul antara usia 3-8 bulan. Di Asia, insiden puncak antara usia 4-8 bulan. Berdasarkan jenis kelamin, laki – laki paling banyak mengalami invaginasi dimana rasio laki – laki dan untuk wilayah Asia 9 : 1.	Pada pasien ini berusia 18 tahun.
Pada gejala klinis biasanya dijumpai nyeri kolik abdomen, anak menangis tiba-tiba, keluar darah bercampur lendir “red recurrent jelly”, muntah, diare, dan banana like mass	Pasien tidak  buang angin sejak 4 hari SMRS. Tidak ada perubahan pola dan bentuk defekasi. Riwayat mual muntah (+), sejak 2 hari
Meskipun hasil laboratorium tidak spesifik untuk menegakkan diagnosis invaginasi, sebagai proses dari progresivitas, akan didapatkan abnormalitas elektrolit yang berhubungan dengan dehidrasi, anemia dan atau peningkatan jumlah leukosit (leukositosis >10.000/mm3).
Didapatkan distribusi udara di dalam usus tidak merata, usus terdesak ke kiri atas, bila telah lanjut terlihat tanda-tanda obstruksi usus dengan gambaran “air fluid level”. Dapat terlihat “free air” bila terjadi perforasi.	Pada foto abdomen erect dijumpai kesan multiple air fluid level

Penatalaksanaan awal pada invaginasi adalah : puasa, pemasangan infus, dekompresi, pemberian antibiotik, dan resusitasi cairan

Pada pasien ini hanya diberikan puasa, pemasangan infus, dan pemberian antibiotik.

Event "MAKANMAYIT. Seni kah?

Pembicaraan kedai kopi hari ini sedang diramaikan dengan aksi ibu2 di Instagram yang memprotes sebuah akun dengan hastag #makanmayit. ups? apa itu?.
saya langsung membuka Instagram yang hampir berdebu dan mengetikkan hastag #makanmayit yang lagi ramai bak pasar malam, dan apa yang saya temukan sungguh sangat diluar logika.

Puding "fetus" Bayi

Potongan Boneka bayi yang didalamnya berisi makanan vegetarian

Para Konsumen dari acara Makan mayit

Gimana???
Masih selera makan kah anda??( kalau saya jelas2 tidak) , tapi siapa pelopor dibalik acara #makanmayit ini? dan apa tujuannya?
Namanya Natasha Gabriella Tontey cewek kelahiran Jakarta 1989 dan seorang  lulusan design Komunikasi Visual di Pelita Harapan ( maafkan kalau salah). si mbak Natasha ini emang udah malang melintang di dunia seni. Pada 2015 dia pernah mendapat kesempatan pada Kagendo Bazar di Jepang dengan Tema " Art Together with The Town". Disana karyanya terinspirasi dengan beberapa cerita horor. salah satunya kisah tentang Bakenko Yujo . dia berimajinasi tentang alat yang dapat mendeteksi apakah Yujo (PSK) yang ada di Kaganecho adalah siluman kucing. selain itu pada acara bazar tersebut dia juga berkolaborasi dengan beberapa seniman jepang dan membuat pertunjukkan horor.
Lantas apa hubungannya dengan acara #makanmayit yang di gelar di Kemang baru baru ini??. Sebenarnya acara ini sudah beberapa kali diadakan, lantas kenapa baru menjadi "heboh" akhir akhir ini?? hal ini dikarenakan postingan dari mantanya mbak Raissa yaitu babang Kenan Pearce. nah doi sama pacar barunya ikut menghadiri event ini dan di abadikan di instagram stories nya so, wajarlah ya mereka yang punya pengikut di IG ribuan follower dan akhirnya ini menjadi viral, selain itu masalah ini juga di posting oleh akun gosip yang lagi naik daun "Lambe Turah".

Nah menurut si pembuat acara mbak Natasha Gabriella Tontey acara ini sendiri ditujukan untuk para Vegetarian dan ada makna sendiri dalam acara tersebut. Menurut si mbaknya acara ini bertujuan untuk Eksperimen Sosial ( saya makin nggak ngerti) dan bentuk protes dari kasus Sumanto ( nah loh, makin nggak nyambung nggak sih).  karna acarana ini bertema seperti "canibalism" .
yang membuat heboh lagi si mbaknya bilang kalau si "puding fetus bayi" dibuat dari ASI dan ekstrak keringat bayi dan sempat menyatakan bekerja sama dengan (AIMI cab Yogya = Asosiasi Ibu Menyusui Indonesia) walaupun akhirnya si mbak natsha meminta maaf karna itu tak benar adanya.

Natasha Gabriella Totey

Terlepas dari benar atau tidaknya emang si puding " fetus bayi" dibuat dari ASI dan ekstrak keringat bayi , menurut saya tindakan si mbaknya sangat sangat kebablasan .Saya sih memang tak begitu mengerti Seni ataupun Filsafat ( mata kuliah filsafat aja saya bobok cantik), tapi saya masih punya perasaan dan menjadikan bayi sebaggai objek tema "canibalism" saya rasa sudah diluar akal dan fikiran. Di negara tercinta ini masih banyak pasangan yang masih berjuang untuk mempunyai seorang bayi ataupun ibu - ibu yang tak bisa menyusui anaknya dengan ASI Eksklusif karna keterbatsan ( eh simbaknya dibuang buang untuk puding). Benar nggak??.

Saya juga ngstalking IG si mbaknya dan postingannya memang anti mainstream,  mungkin itulah seni baginya . Menjadikan boneka bayi sebagai wadah piring, puding berbentuk bayi, dan bahan makanan yang di katakan dari ASI, dimana akal sehatmu mbak? apakah menggambarkan Canibalism harus dengan objek Bayi?? saya rasa tidak. Sampai kehebohan ini terjadi si pemilik acara belum mengeluarkan steatment apapum. mbaknya hanya meminta maaf kepada AIMI karna mencatut nama mereka tapi ttidak untuk event yang dia adakan.

Entah apa yang iya pelajari di negara Sakura, sampai menjadikan sebuah potongan bayi menjadi karya seni.  kalau bagi mereka Seni itu adalah bentuk eksperimental untuk sebuah ekspresi sehingga beraneka rupa dan terkadang diluar harafiah mungkin saya masih harus banyak belajar tentang apa itu seni. banyak yang megaku "seni " menganggap kemarahan publik dengan karya mbak Natasha ini adalah keterbasan bereksperimen bagi seniman. tapi bagi saya semua itu tergantung darimana anda para pengaku "seniman" berasal. kalau anda dari Indonesia pasti " seni " ada batasnya. setidaknya harus sesuai dengan budaya yang berlaku di Indonesia.
mungkin kalau event mbak natsha diadakan di negara Jepang tak ada masalah, tak ada yang protes karna ya itu tadi budaya masing masing negara berbeda
.

NAtasha dan Piring kesayangannya

Canibalism???

Sejauh postingan ini menjadi Viral akhirmya Mentri Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak ibu Yohana Yambise akhirnya angkat bicara tentang karya seni ini. dalam kutipan sebuah headline news beliau mengatakan karya seni ini melanggar norma kesusilaan, kepnutan,agama, dan bila terbukti melanggar UU akan dikeankan Pasal 27 ayat ! Undang Undang ITE dan Pasal 282 ayat 3 KUHP tentang kesusilaan. Hal ni juga disayangkan oleh ibu Yohana beliau mengatakan bahwa karya seni anak bangsa seharusnya merupakan ekspresi kreativitas yang diciptkan dan mengandung unsur keindahan bukan yang justru melanggar norma kesusilaan , kepanutan dan agama.( http://www.mediaindonesia.com/news/read/94302/menteri-yohana-perkarakan-karya-makan-mayit/2017-02-28#sthash.xZZV5F5U.dpuf )

Buat kalian yang memang bergelut di dunia seni atau sejenisnya cobalah berfikir lebih bijak. jangan terlalu liberal. Karna selama kalian masih memegan  KTP Indonesia berarti kalian harus mengikuti aturan yang berlaku baik itu tertulis ataupun tidak. Dan jangan pernah berfikir tentang "keterbatasan Seni"
saya berharap mbak Natasha Gabriella Totey segera meminta maaf sekalipun dia menganngp karyanya biasa saja dan hanya eksperimen sosial :)

Senyum di pojok ruangan

Tempat ini seperti biasa, hanya ada harum aroma kopi yang di blend dan lantunan lagu klasik.
ditengah ruangan terdapat sebuah meja panjang kayu dan beberapa bangku. aku memilih dsitu.
denyitan suara kursi ketika ku geser membuat sedikit suara berisik. belum lama aku duduk sang barista sudah memnggilku menandakan pesanan ku telah siap. entah apa yang membuat ku jatuh cinta terhadap tempat ini. apa karna logo putri duyungnya? tapi yang pasti bukan karna brand nya yang dapat menciptakan sebuah gengsi di sebuah lingkungan sosial.

hari itu tempat ini terasa lebih sejuk karena diluar sedang dibasahi dengan guyuran hujan, dan di tempat ini hanya ada segelintir orang. kalau biasanya si logo putri duyung ini slalu dipenuhi pengunjung, tapi di gerai yg satu ini selalu sepi pengunjung. itu yang membuatku bisa menghabiskan 12 jam waktu ku di tempat ini.

mataku hari ini sedikit lebih liar, terus memerhatikan sekelilingku. ada satu yang membuat mataku terdiam. sesorang yang duduk di sebrang meja ku tepat disamping jendela. kau tampak terhanyut ldengan macbook mu. entah apa yang sedang kau fikirkan.dan entah apa juga yang kufikirkan sampai aku tak bisa melepaskan pandanganku darimu.

sesekali tangan mu mencoret sesuatu dibuku sketsa mu, sepertinya kau seorang pelukis? oh atau kau seorang arsitektur?
terus terang kau membuat konsentrasiku buyar. tak satupun kerjaan ku aku kerjakan karna mataku terus menatapmu.
tanpa sadar mata kita berpadangan, lama aku tersadar dan kau tersenyum. mukaku memerah.

setengah hari sudah ku habiskan ditempat ini dan kau pun begitu. sesekali kita saling melihat dantersenyum seakan sudah mengenal padahal tidak sama sekali.
enath apa yang terjadi , aku terus menghayalkan mu. sungguh lucu bukan?

kau akhirnya bersip untuk pergi, oh tunggu dulu kenpa kau berjalan kearahku dan tersenyum??? jantungku seeprti nya sudah tak berada pada tempatnya dan nafasku seakan mau berhenti.
" hai?" katamu
aku berusaha tersenyum dengan normal dan mencoba menjawab.
" hai . sudah selesai? balik yuk" sura ntah dari mana
ku balikkan badanku dan ternyata seorang gadis berparas cantik yang mengataknmu.
betapa malunya aku, ternyata kau bukan tersenyum pada ku.

END

Sepenggal lirik

Beri aku kesempatan tuk bisa

merindukanmu

jangan datang terus

Beri juga aku ruang bebas dan sendiri

jangan ada  terus

percayalah Rindu itu baik

untuk kita

Kita tetap butuh ruang sendiri - sendiri

untuk menghargai rasanya sepi

Kalau kebanyakan dari lagu mellow menggambarkan perasaan ingin jumpa seseorang justru sosok penyanyi stu ini sedikit "out of the box"

 Tulus - Ruang Sendiri

lagu ini sedikit unik, karna sesorang itu justru menginginkan waktu untuk sendiri. bukan tanpa maksud dan tujuan justru dengan memberikan kesempaan buat pasangan kita untuk sendiri justru akan menumbuhkan rasa Rindu.

Tulus selalu punya cara sendiri dalam mendeskripsikan kata cinta, sedkit diluar jalur tapi membuat setiap pendengar lagunya justru jatuh cinta. menggunakan kata- kata yang sedikit asing di telinga  tapi justru itu membuat ketagihan. Bukan begitu?

 

 

"DIA"

Ada begitu  banyak pasang mata yang lelah berteman dengan realita.
Ada begitu banyak hati yang mulai lelah berharap.
Ada banyak jari yang mulai enggan berdoa.
Ada begitu banyak telinga - telinga yang kenyang dengan suara - suara yang ada di pikirannya sendiri, bahkan dengan janji.
Ada begitu banyak kaki yang kelelahan karena mereka hanya lari ditempat, tidak menuju kemanapun. Ada begitu banyak tangan yang tak mau lagi mengulurkan bantuan, karena mereka tidak mendapatkan "balasan" yang setimpal.
 Ada begitu banyak air mata yang bosan jatuh sehingga memilih untuk menjadi hati yang angkuh. Ada begitu banyak yang bosan dengan kebenaran.
Ada begitu banyak ruang hatimu tidak sanggup lagi membuka pintu maaf.
Ada yang sudah mulai lelah untuk sampai ke Garis Finis.

Sudah terlalu lama matamu tidak melihat perubahan, lalu menyalahkan keadaan, mengecilkan iman dan akhirnya meragukan "dia".
Sudah terlalu panjang jalan yang kau  tempuh dan tetap tak  kau temui tempat untuk berharap. Hingga akhirnya hatimu mulai rapuh , kakimu pun lumpuh tak ada lagi harapan yang masih utuh.
Ada hati yang tak pernah merasa cukup, ada bibir yang terlalu mudah untuk mengeluh, ada topeng yang selalu kamu pakai agar  hatimu tidak diketahui.
Sudah terlalu lama kamu ikut dalam setiap adegan putaran waktu, namun kamu tak bisa menikmatinya.
Banyak yang telah kau lalui, banyak juga yang tlah kau tangisi.
banyak tanya yang mengudara kenapa harus begini, kenapa harus begitu, kenapa tidak sekarang, kenapa harus sekarang, kenapa harus aku , kenapa bukan yan lain?.

Tak sadarkah bahwa di sebuah perjalanan yang panjang ini ada pelajaran yang ingin "dia" berikan?
Kamu memang sudah melalui banyak hal, tapi bukan berarti kamu harus putar balik dan menetap disana, bukan berarti kamu lari ditempat, bukan berarti kamu harus mencari jalan pintas atau jalan yang terlihat mudah. sadarkah kamu bahwa "dia" adalah penulis skenarionya?

Jangan berhenti, jangan menyerah,jangan putus asa.
Saat kamu merasa lelah, tinggal, tenang dan beristirahatlah di dalam " dia".
Berharaplah sekalipun tidak ada dasar untuk berharap.
Lakukanlah apa yang benar di mata "dia", bukan yang disenangi dunia.
Sekalipun hatimu terasa remuk, percayalah bahwa kamu sedang "dia" bentuk.
Sekalipun banyak perkara yang sukar, kamu diminta untuk tetap tegar.
Segalanya akan baik-baik saja. Percayalah kepada "dia".

kerato akantoma palpebra

2.1       Keratoakantoma

2.1.1 Anatomi dan Fisiologi Palpebra

Palpebra adalah lipatan tipis yang terdiri atas kulit, otot dan jaringan fibrosa yang berfungsi melindungi struktur-struktur mata yang rentan. Palpebra sangat mudah digerakkan karena kulitnya paling tipis diantara kulit bagian tubuh yang lain. Palpebra juga berperan penting pada fungsi penyebaran air mata melalui kornea dan konjungtiva serta membantu drainase air mata melalui system pompa lakrimal¹.

Palpebra secara garis besar terbagi menjadi palpebra superior dan inferior. Palpebra superior merupakan bagian kelopak mata dari fissura palpebra hingga bawah dari alis mata. Palpebra inferior merupakan bagian kelopak mata yang akan bergabung dengan pipi. Fissura palpebra adalah lubang berbentuk elips diantara palpebra superior dan inferior, yang merupakan tempat masuk kedalam sakus konjungtiva. Plapebra superior lebih besar dan lebih mudah bergerak daripada palpebra inferior. Kedua palpebra saling bertemu di sudut medial dan lateral.³ Pertemuan kedua palpebra ini disebut dengan kantus.² Kantus lateral terletak 1-2 mm lebih tinggi dari kantus medial. Karena longgarnya insersio tendo ke tepian orbita, kantus lateral akan sedikit naik saat melihat ke atas.¹

Gambar 2.1 Anatomi Palpebra²

Posisi normal palpebra superior adalah ditengah – tengah antara limbus superior dan tepian atas pupil atau pada saat mata berada dalam posisi memandang primer (sewaktu kepala dan mata terletak sejajar dengan benda yang dlihat ) maka palpebra superior menutupi bagian atas cornea sejauh lebih kurang 2 mm. Normalnya lebar fissura palpebra adalah 6-10 mm dan jarak antara kantus medial dan lateral adalah 28-20 mm.⁴

Gambar 2.2 Dimensi Fissura Palpebra¹

Lapisan-lapisan palpebra terdiri atas.²

a.       Kulit. Palpebra memiliki kulit yang tipis, paling tipis dari kulit di seluruh tubuh ± 1 mm. . Kulit disini sangat halus dan mempunyai rambut vellus halus dengan kelenjar sebaseanya, juga terdapat sejumlah kelenjar keringat. Bagian nasal dari kulit kelopak lebih banyak memiliki rambut halus dan kelenjar sebasea daripada bagian temporal, yang menyebabkan bagian ini lebih halus dan lebih berminyak.

b.      Jaringan subkutan areolar. Ini merupakan suatu jaringan yang sangat longgar dan tidak memiliki lemak. Oleh sebab itu, jaringan ini mudah membengkak, oleh udem ataupun darah.

c.       Lapisan otot lurik. Lapisan ini terdiri dari m. Orbicularis yang membentuk suatu lembaran oval di palpebra. Ini terdiri atas tiga bagian yaitu orbita, palpebra dan lakrimal. Lapisan ini menutupi palpebra dan disuplai oleh n. facialis cabag zygomaticus. Oleh karena itu, adanya paralisis n. facialis dapat menyebabkan lagoftalmus yang dapat berkomplikasi menjadi exposure keratitis.

Selain itu, palpebra superior juga terdiri dari m. levator palpebra superior yang disuplai oleh cabang n. oculomotor.

d.      Jaringan areolar submuskular. Ini merupakan lapisan jaringan ikat longgar. Saraf dan pembuluh darah terdapat pada lapisan ini. Oleh karena itu, untuk anestesi dilakukan pada injeksi pada bagian ini.

e.       Lapisan fibrosa. Merupan kerangka palpebra, yang terdiri atas dua bagian yaitu bagian tarsal di sentral dan septum orbita di perifer.

i.        Lempeng tarsal. Struktur penyokong palpebra utama yang merupakan suatu laipisan jaringan fibrosa padat.sudut lateral dan medial serta juluran tarsus tertambat pada tepi orbita dengan adanya ligamen palpebra lateralis dan medialis.

ii.      Septum orbitale (fasia palpebra). Lempeng tarsus superior dan inferior tertambat pada tepi atas dan bawah orbita oleh fasia yang tipis dan padat. Fasia tipis ini membentuk septum orbitale.

f.       Lapisan serat otot non-lurik. Terdiri atas otot palpebra Muller..

g.      Konjungtiva. Bagian posterior palpebra dilapisi selapis membran mukosa, konjungtiva palpebra, yang melekat erat pada tarsus. Insisi bedah melalui garis kelabu tepian palpebra menjadi lamella anterior kulit dan m. orbicularis oculli serta lamella posterior lempeng tarsal dan konjungtiva palpebra.

Gambar 2.3 Struktur Palpebra²

Gambar 2.4 Lempeng tarsal dan septum orbita¹

Tepian Palpebra

      Panjang tepian bebas palpebra adalah 25-30 mm dan lebarnya 2 mm. tepian ini dipisahkan oleh lapisan mukokutan menjadi tepian anterior dan posterior.¹

a.       Tepian anterior

(i)     Bulu mata. Bulu mata muncul dari tepian palpebra dan tersusun tidak teratur. Bulu mata atas lebih panjang dan lebih banyak daripada bulu mata bawah serta melengkung keatas; bulu mata bawah melengkung kebawah.

(ii)   Glandula Zeis. Struktur ini merupakan modifikasi kelenjar sebasea kecil, yang bermuara kedalam folikel rambut pada dasar bulu mata.

(iii) Glandula Moll. Struktur ini merupakan modifikasi kelenjar keringat yang bermuara membentuk satu barisan dekat bulu mata.

b.      Tepian Posterior

Tepian palpebra posterior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang tepian ini terdapat muara-muara kecil kelenjar sebasea yang telah dimodifikasi (glandula Meibom, atau tarsal).

c.       Punctum Lakrimal

Pada ujung medial tepian posterior palpebra terdapat penonjolan kecil dengan lubang kecil di pusat yang terlihat palpebra superior dan inferior. Punctum ini berfungsi menghantarkan air mata kebawah melalui kanalikulusnya ke sakus lakrimalis.

Fissura Palpebra

      Fissura palpebra adalah ruang berbentuk elips diantara kedua palpebra yang terbuka. Fissura ini berakhir di kantus medialis dan lateralis. Kantus lateralis kira-kira 0,5 cm dari tepi lateral  orbita dan membentuk sudut tajam. Kantus medialis lebih elips dari kantus lateralis dan mengelilingi lacus lakrimalis (Gambar 2.5).¹

      Lacus lakrimalis terdiri atas dua buah struktur : caruncula lacrimalis, peninggian kekuningan dari modifikasi kulit yang mengandung modifikasi kelenjar keringat dan kelenjar sebasea besar yang bermuara ke dalam folikel yang mengandung rambut-rambut halus (gambar 2.6) dan plica semilunaris, sisa palpebra ketiga pada spesies hewan yang lebih rendah.¹                     

Gmbar 2.5 Struktur luar mata¹

Gambar 2.6 Struktur luar mata, lacus lacrimalis¹

Septum Orbitale

      Septum Orbitale adalah fasia di belakang bagian otor orbikularis yang terletak diantara tepian orbita dan tarsus serta berfungsi sebagai sawar antara palpebra dan orbita. Bagian ini ditembus oleh pembuluh dan saraf lakrimal, pembuluh dan saraf supratroklear, pembuluh dan saraf supraorbital, saraf intratroklear (Gambar 2.7), anastomosis antara vena angularis dan vena ophthalmica dan m. levator palpebra superior. Septum orbitale superius menyatu dengan tendo levator palpebra superior dan tarsus superior; septum orbitale inferius menyatu dengan tarsus inferior.¹

Refraktor Palpebra

      Refraktor palpebra berfungsi membuka palpebra. Bagian ini dibentuk oleh kompleks muskulofasial, dengan komponen otot rangka dan polos, yang dikenal sebagi kompleks levator di palpebra superior dan fasia kapsulopalpebra di palpebra inferior.¹

      Di palpebra superior, bagian otor rangkanya adalah levator palpebra superior. Otot ini berjalan dari apeks orbita kedepan untuk bercabang menjadi sebuah aponeurosis dan bagian yang lebih dalam mengandung musculus Muller (tarsalis superior) (gambar 2.8). Aponeurosis tersebut mengangkat lamella anterior palpebra, berinsersio pada permukaan posterior orbicularis culli lalu kedalam kulit diatasnya membentuk lipatan kulit palpebra superior. M. Muller berinsersio kedalam batas atas lempeng tarsus dan fornix superior konjungtiva, dengan demikian mengangkat lamella posterior.²

      Di palpebra inferior, refraktor utamanya adalah m. rectus inferior, tempat jaringan fibrosa memanjang untuk membungkus m. obliquus inferior dan berinsersio pada batas bawah lempeng tarsus inferior dan orbicularis oculli. Serat-serat otot polos m. tarsalis inferior berhubungan dengan aponeurosis tersebut.

Komponen otot polos refraktor palpebra di persarafi oleh saraf simpatis, sedangkan levator dan rektus inferior oleh saraf cranial ketiga (oculomotorius). Ptosis merupakan gambaran sindrom Horner dan kelumpuhan n. III.²

Gambar 2.7 Potongan Sagital Palpebra¹

Persarafan Sensoris

      Persarafan sensoris palpebra berasal dari divisi pertama dan kedua nervus trigeminus. Nervus lacrimalis, supraorbitalis, supratroklearis, infratroklearis dan nasalis eksterna adalah cabang-cabang divisi oftalmika nervus kranial kelima. Nervus infraorbitalis, zygomaticofasialis dan zygomaticotemporalis merupakan cabang-cabang divisi maksilaris (kedua) nervus trigeminus.¹

Pembuluh Darah dan Limfe

      Pasokan darah palpebra dating dari arteri lakrimalis dan oftalmika melalui cabang-cabang palpebra lateral dan medialnya. Anastomosis diantara arteria palpebralis lateralis dan medialis membentuk cabang-cabang tarsal yang terlerak didalam jaringan areolah submuskular.¹

      Drainase vena dari palpebra mengalir ke dalam vena oftalmika dan vena-vena yang membawa darah dari dahi dan temporal. Vena-vena itu tersusun dalam pleksus pra dan pascatarsalis. Pembuluh limfe segmen lateral palpebra berjalan kedalam kelenjar getah bening preaurikular dan parotis. Pembuluh limfe dari sisi medial palpebra mengalirkan isinya ke dalam kedalam kelenjar getah bening submandibular.⁶

Gambar 2.8 Pembuluh darah dan sarah struktur ekstraokuler¹

2.1.2    Definisi

            Keratoakantoma palpebra merupakan tumor epithelial yang umum dijumpai pada kulit dengan karakteristik pertumbuhan yang cepat.Pertumbuhannya cepat dalam beberapa minggu, dan resolusi dalam 4-6 bulan pada beberapa kasus.  Pada pasien, keluhan benjolan timbul cepat membesar dalam waktu 3 bulan dan besar menetap selama 1 bulan kemudian. 7

2.1.3    Etiologi

            Penyebab pasti keratoakantoma palpebra masih belum jelas, namun ada beberapa faktor yang harus di pertimbangkan. Kulit yang sering terpapar sinar matahari, usia diatas 50 tahun  dan jenis kelamin laki – laki dengan ratio 2:1 dibandingkan dengan perempuan meskipun tidak banyak penelitain yang menjelaskan lebih rinci.⁸

2.1.4    Patogenesis

Keratoakantoma berasal dari sel epitel skuamosa yang mengalami perkembangan di sekitar kratin kemudan ke bagian dalam dermis dan membentuk lesi seperti kubah. Sitoplasma eosinipilik menghasilkan keratin sehingga sel – sel epitel akan berdeferensiasi. Kemampuan untuk mengubah bentuk dan kemudian terjadi keratinisasi, invasi serat elastic dan kolagen sehingga di dalam lapisan dermis terbentuk keratoakantoma palpebra.^8,9

            Trauma, sinar matahari, karsinogenik kimia, human papilloma virus, faktor genetic dan status imunocompromised telah terlibat sebagai faktor etiologi. Secara histologist lesi berkembang dengan pesat dan menunjukkan lesi yang berbentuk seperti kawah yang diisi dengan keratin. Lesi ini terbentuk dari hipertrofi dan down growing epidermin non- ganas. Dimana lapisan basal yang utuh, dan mengarahkan sel scuamosa ke dalam corium sehinnga dapat berkembang biak dan terjadi hyperplasia.¹⁰

Gambar 2.9 Patogenesis Keratoakantoma¹⁶

2.2.4    Klasifikasi

Secara gambaran histologik Keratoakantoma dibagi menjadi 3 fase.

·         Fase proliferarif, tampak invaginasi epidermis yang berisi lapisan tanduk, dan lapisan epidermis ke dermis ini akan tampak seperti karsinoma, terdiri atas sel-sel  skuamosaa tipik dengan mitosis multipel.

·         Fase matur,eosinofik dan glassy tanpak lebih menonjol,banyak keratinosit mengalami nekrosis,kadang tanpak mikroabses yang terdiri atas neutrofil dan sedikit eosinofil. Mutiara tanduk khas pada karsinoma sel skuamosa juga dapat dijumpai. Pada dermis tampak infiltrat campuran antara limfosit dan histiosit, eosinofil, neotrofil, dan sel plasma.

·         Fase involusi sebagai fase ketiga, Lesi menjadi datar dan kawahnya makin berkurang,seluruh sel pada  dasar kawah mengalami keratinisasi.Pada dermis tampak infiltrat yang mungkin mengandung histiosit berinti banyak, yang dapat dianggap sebagai granuloma benda asing karena keratin. Pada bagian bawah Keratoakantoma akan tampak jaringan granulasi dengan fibrosis pada dasarnya.¹³

Gambar 2.10 Klasifikasi Histopatologi Keratoakantoma palpebra¹⁶

2.2.5    Gambaran klinis

Gambaran klinis berupa tumor soliter hiperkeratotik.  Pada pasien dijumpai nodul hiperkeratotik, soliter, berwarna putih kekuningan. Terdapat tiga tahap klinis yaitu proliferasi, matur, dan regresi.  Pada tahap matur, lesi simetris, berbatas tegas, nodul merah atau berwarna kulit dengan inti keratotik pada tengah lesi. Lesi pada tahap matur dibagi menjadi tiga yaitu tipe 1, bud-shape; tipe 2, berbentuk kubah dan tipe 3, berbentuk seperti buah berry.⁸

2.2.6    Diagnosis Banding

·         Karsinoma Sel Skuamosa

Karsinoma sel skuamosa adalah suatu proliferasi ganas dari keratinosit epidermis yang merupakan tipe sel epidermis yang paling banyak dan merupakan salah satu dari kanker kulit yang sering dijumpai setelah basalioma. Faktor predisposisi karsinoma sel skuamosa (KSS) antara lain radiasi sinar ultraviolet, bahan karsinogen, arsenic dan lain-lain. Nama lain KSS adalah epitelioma sel skuamosa (Prickle), karsinoma sel prickle, karsinoma epidermoid, pavement epithelioma, spinalioma, karsinoma Bowen dan cornified epithelioma. KSS pada umunya sering terjadi pada usia 40-50 tahun dengan lokasi yang tersering adalah pada daerah yang terbanyak terpapar sinar matahari seperti wajah, telinga, bibir bawah, punggung, tangan dan tungkai bawah.¹⁶

·         Veruka Vulgaris

Veruka vulgaris adalah proliferasi jinak pada kulit dan mukosa di bagian epidermis yang di sebabkan oleh Human Papiloma Virus (HPV). Penyakit ini merupakan penyakit infeksi yang sering dijumpai pada anak, dewasa, dan orang tua. Cara penyebaran virus ini adalah dengan kontak langsung atau inokulasi. Tempat predileksi terutama di ekstremitas bagian ekstensor and tempat yang sering terjadi trauma seperti tangan, jari, dan lutut. ¹⁶