LAPKAS TETANUS

2.1. Tetanus

2.1.1. Definisi

Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang periodik dan berat. Tetanus ini biasanya akut dan menimbulkan paralitik spastik yang disebabkan tetanospasmin. Tetanospamin merupakan neurotoksin yang diproduksi oleh Clostridium tetani. Tetanus disebut juga dengan "Seven day Disease ". Dan pada tahun 1890, ditemukan toksin seperti strychnine, kemudian dikenal dengan tetanospasmin, yang diisolasi dari tanah anaerob yang mengandung bakteri. lmunisasi dengan mengaktivasi derivat tersebut menghasilkan pencegahan dari tetanus. Spora Clostridium tetani biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka pada kulit oleh karena terpotong , tertusuk ataupun luka bakar serta pada infeksi tali pusat (Tetanus Neonatorum). ⁽¹⁾

2.1.2. Etiologi

Tetanus disebabkan oleh bakteri gram positif yaitu Clostridium tetani. Bakteri ini berspora, dijumpai pada tinja binatang terutama kuda, juga bisa pada manusia danjuga pada tanah yang terkontaminasi dengan tinja binatang tersebut. Spora ini bisa tahan beberapa bulan bahkan beberapa tahun, jika ia menginfeksi luka seseorang atau bersamaan dengan benda daging atau bakteri lain, ia akan memasuki tubuh penderita tersebut, lalu mengeluarkan toksin yang bernama tetanospasmin. Pada negara belum berkembang, tetanus sering dijumpai pada neonatus, bakteri masuk melalui tali pusat sewaktu persalinan yang tidak baik, tetanus ini dikenal dengan nama tetanus neonatorum. ⁽⁴⁾

2.1.3. Patogenesis

Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme,bekerja pada beberapa level dari susunan saraf pusat, dengan cara :

a.       Toksin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara menghambat pelepasan acetyl-choline dari terminal nerve di otot.

b.      Karakteristik spasme dari tetanus ( seperti strychnine ) terjadi karena toksin mengganggu fungsi dari refleks sinaptik di spinal cord.

c.       Kejang pada tetanus disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral ganglioside.

d.      Beberapa penderita mengalami gangguan dari Autonomik Nervous System (ANS ) dengan gejala: berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, periodisitas, takikardi, aritmia jantung, peninggian catecholamine dalam urine.

Kerja dari tetanospamin analog dengan strychnine, dimana ia mengintervensi fungsi dari arcus refleks yaitu dengan cara menekan neuron spinal dan menginhibisi terhadap batang otak. Kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang menyebabkan meningkatnya aktifitas dari neuron yang mensarafi otot masetter sehingga terjadi trismus. Oleh karena otot masetter adalah otot yang paling sensitif terhadap toksin tetanus tersebut. Stimuli terhadap afferen tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat, tetapi juga dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot yang khas. ⁽³⁾

Ada dua hipotesis tentang cara bekerjanya toksin, yaitu:

1.      Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik melalui sumbu silindrik dibawa ke kornu anterior susunan saraf pusat

2.      Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk kedalam susunan saraf pusat.

2.1.4. Patologi

Toksin tetanospamin menyebar dari saraf perifer secara ascending bermigrasi secara sentripetal atau secara retrogard mencapai sistem saraf pusat. Teori terbaru berpendapat bahwa toksin juga menyebar secara luas melalui darah (hematogen) dan jaringan/sistem limfatik. ⁽³⁾

2.1.5. Gejala Klinis

Masa inkubasi 5-14 hari, tetapi bisa lebih pendek (1 hari atau lebih lama, beberapa minggu). Ada tiga bentuk tetanus yang dikenal secara klinis, yakni:

1.      Localized tetanus ( Tetanus Lokal )

Pada lokal tetanus dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten, pada daerah tempat dimana luka terjadi (agonis, antagonis, dan fixator). Hal inilah merupakan tanda dari tetanus lokal. Kontraksi otot tersebut biasanya ringan, bisa bertahan dalam beberapa bulan tanpa progressif dan biasanya menghilang secara bertahap. Localized tetanus ini bisa berlanjut menjadi generalized tetanus, tetapi dalam bentuk yang ringan dan jarang menimbulkan kematian. Bisajuga lokal tetanus ini dijumpai sebagai prodromal dari klasik tetanus atau dijumpai secara terpisah. Hal ini terutama dijumpai sesudah pemberian profilaksis antitoksin.

2.      Cephalic tetanus

Cephalic tetanus adalah bentuk yang jarang dari tetanus. Masa inkubasi berkisar 1–2 hari, yang berasal dari otitis media kronik (seperti dilaporkan di India ), luka pada daerah muka dan kepala, termasuk adanya benda asing dalam rongga hidung.

3.      Generalized tetanus (Tetanus umum)

Bentuk ini yang paling banyak dikenal. Trismus merupakan gejala utama yang sering dijumpai ( 50 %), yang disebabkan oleh kekakuan otot-otot masseter, bersamaan dengan kekakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya kaku kuduk dan kesulitan menelan. Gejala lain berupa Risus Sardonicus (Sardonic grin) yakni spasme otot-otot muka, opistotonus (kekakuan otot punggung), kejang dinding perut. Spasme dari laring dan otot-otot pernafasan bisa menimbulkan sumbatan saluran nafas, sianosis, asfiksia. Bisa terjadi disuria dan retensi urine,kompressi fraktur dan pendarahan didalam otot. Kenaikan temperatur biasanya hanya sedikit, tetapi begitupun bisa mencapai 40 C. Bila dijumpai hipertermi ataupun hipotermi, tekanan darah tidak stabil dan dijumpai takikardi, penderita biasanya meninggal. Diagnosa ditegakkan hanya berdasarkan gejala klinis.

4.      Neonatal tetanus

Biasanya disebabkan infeksi C. tetani, yang masuk melalui tali pusat sewaktu proses pertolongan persalinan. Spora yang masuk disebabkan oleh proses pertolongan persalinan yang tidak steril, baik oleh penggunaan alat yang telah terkontaminasi spora C.tetani, maupun penggunaan obat-obatan untuk tali pusat yang telah terkontaminasi. Kebiasaan menggunakan alat pertolongan persalinan dan obat tradisional yang tidak steril,merupakan faktor yang utama dalam terjadinya neonatal tetanus. ⁽⁹⁾

Karakteristik dari tetanus :

1.      Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama, dan menetap selama 5 -7 hari. Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekuensinya.Setelah 2 minggu kejang mulai hilang.

2.      Biasanya didahului dengan ketegangan otot terutama pada rahang dari leher. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut ( trismus, lockjaw ) karena spasme otot masetter.

3.       Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk ( opistotonus , nuchal rigidity )

4.      Risus sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik ke atas, sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah, bibir tertekan kuat .

5.      Gambaran umum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus, tungkai dengan eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap baik. Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin, bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis ( pada anak ). ⁽⁷⁾

2.1.6. Diagnosis

Diagnosis tetanus dapat diketahui dari pemeriksaan fisik pasien sewaktu istirahat, berupa:

1. Gejala klinik : kejang tetanic, trismus, disfagia, risus sardonicus.

2. Adanya luka yang mendahuluinya. Luka adakalanya sudah dilupakan.

3. Kultur: C. tetani (+).

4. Laboratorium : SGOT, CPK meninggi serta dijumpai myoglobinuria. ⁽¹⁰⁾

2.1.7. Diagnosis Banding

Untuk membedakan diagnosis banding dari tetanus tidak sulit dari pemeriksaan fisik, laboratorium test (dimana cairan serebrospinal normal dan pemeriksaan darah rutin normal atau sedikit meninggi, sedangkan SGOT, CPK dan serum aldolase sedikit meninggi karena kekakuan otot-otot tubuh), serta riwayat imunisasi, kekakuan otot-otot tubuh), risus sardonicus dan kesadaran yang tetap normal. ⁽¹⁸⁾

Penyakit yang menyerupai gejala tetanus:

1. Meningitis bakterialis

2. Rabies

3. Poliomyelitis

4. Epilepsi

5. Ensefalitis

6. Keracunan strychnine

7. Efek samping fenotiazin

8. Abses peritonsiler⁽⁹⁾

2.1.8. Komplikasi

Komplikasi pada tetanus yang sering dijumpai: laringospasme, kekakuan otot-otot pemapasan atau terjadinya akumulasi sekresi berupa pneumonia dan atelektasis serta kompresi fraktur vertebra dan laserasi lidah akibat kejang. Selain itu bisa terjadi rhabdomyolisis dan renal failure. ⁽⁶⁾

2.1.9. Penatalaksanaan

A. Umum       

Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran toksin, mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pemapasan sampai pulih. Dan tujuan tersebut dapat diperinci sbb :

1.      Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa: membersihkan luka, irigasi luka,

debridement luka (eksisi jaringan nekrotik), membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan H₂O₂, dalam hal ini penata laksanaan terhadap luka tersebut dilakukan 1 -2 jam setelah ATS dan pemberian antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS.

2.      Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan menelan. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral.

3.      Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita

4.      Oksigen, pernapasan buatan dan trakeostomi bila perlu.

5.      Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit. ⁽¹⁰⁾

B. Obat- obatan

          1. Antibiotik

Diberikan parenteral Peniciline 1,2 juta unit / hari selama 10 hari, IM. Sedangkan tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/12 jam secara IM diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2 gram dan diberikan dalam dosis terbagi ( 4 dosis ). Bila tersedia Peniciline intravena, dapat digunakan dengan dosis 200.000 unit /kgBB/ 24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari. Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani, bukan untuk toksin yang dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika broad spektrum dapat dilakukan. ⁽¹⁶⁾

2.      Antitoksin

Antitoksin dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin ( TIG) dengan dosis 3000-6000 U, satu kali pemberian saja, secara IM tidak boleh diberikan secara intravena karena TIG mengandung "anti complementary aggregates of globulin ", yang mana ini dapat mencetuskan reaksi alergi yang serius. Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan tetanus antitoksin, yang berawal dari hewan, dengan dosis 40.000 U, dengan cara pemberiannya adalah : 20.000 U dari antitoksin dimasukkan kedalam 200 cc cairan NaC1 fisiologis dan diberikan secara intravena, pemberian harus sudah diselesaikan dalam waktu 30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa (20.000 U) diberikan secara IM pada daerah pada sebelah luar.

3.      Tetanus Toksoid

Pemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian dilakukan secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar terhadap tetanus selesai. ⁽¹⁵⁾

Tabel 2.1. Petunjuk pencegahan tetanus pada keadaan luka

Riwayat imunisasi (dosis)	Luka bersih, kecil		Luka lainnya
	Tetanus toksoid (TT)	Antitoksin	Tetanus toksoid (TT)	Antitoksin
Tidak diketahui	Ya	Tidak	Ya	Ya
0-1	Ya	Tidak	Ya	Ya
2	Ya	Tidak	Ya	Tidak *
3 atau lebih	Tidak **	Tidak	Tidak **	Tidak

*: kecuali luka > 24 jam

**: kecuali bila imunisasi terakhir > 5tahun

4.      Antikonvulsan

Tabel 2.2. Jenis antikonvulsan

Jenis obat	Dosis	Efek samping
Diazepam	0,5-1,0 mg/kg Berat badan/ 4 jam (IM)	Stupor, koma
Meprobamat	300-400 mg/ 4 jam (IM)	Tidak ada
Klorpromasin	25-75 mg/ 4 jam (IM)	Hipotensi
Fenobarbital	50-100 mg/ 4 jam (IM)	Depresi pernapasan

2.1.10. Pencegahan

Seorang penderita yang terkena tetanus tidak imun terhadap serangan ulangan artinya dia mempunyai kesempatan yang sama untuk mendapat tetanus bila terjadi luka sama seperti orang lainnya yang tidak pernah di imunisasi. Tidak terbentuknya kekebalan pada penderita setelah ianya sembuh dikarenakan toksin yang masuk kedalam tubuh tidak sanggup untuk merangsang pembentukkan antitoksin ( kaena tetanospamin sangat poten dan toksisitasnya bisa sangat cepat, walaupun dalam konsentrasi yang minimal, yang mana hal ini tidak dalam konsentrasi yang adekuat untuk merangsang pembentukan kekebalan). ⁽¹¹⁾

Ada beberapa kejadian dimana dijumpai natural imunitas. Hal ini diketahui sejak C. tetani dapat diisolasi dari tinja manusia. Mungkin organisme yang berada didalam lumen usus melepaskan imunogenic quantity dari toksin. Ini diketahui dari toksin dijumpai anti toksin pada serum seseorang dalam riwayatnya belum pernah di imunisasi, dan dijumpai/adanya peninggian titer antibodi dalam serum yang karakteristik merupakan reaksi secondary imune response pada beberapa orang yang diberikan imunisasi dengan tetanus toksoid untuk pertama kali.

Dengan dijumpai natural imunitas ini, hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa insiden tetanus tidak tinggi, seperti yang semestinya terjadi pada beberapa negara dimana pemberian imunisasi tidak lengkap/ tidak terlaksana dengan baik.

Sampai pada saat ini pemberian imunisasi dengan tetanus toksoid merupakan

satu-satunya cara dalam pencegahan terjadinya tetanus. Pencegahan dengan pemberian imunisasi telah dapat dimulai sejak anak berusia 2 bulan, dengan cara pemberian imunisasi aktif (DPT atau DT). ⁽⁴⁾

2.1.11. Prognosis

Masa inkubasi neonatal tetanus berkisar antara 3 -14 hari, tetapi bisa lebih pendek atau pun lebih panjang.

Berat ringannya penyakit dipengaruhi oleh beberapa faktor yang memperburuk:

-          Masa inkubasi kurang dari 7hari

-          Usia lebih muda dan usia lanjut

-          Frekuensi kejang yang lebih tinggi

-          Suhu tubuh yang tinggi

-          Pengobatan yang terlambat

-          Letak, jenis luka dan luas kerusakan jaringan

-          Period of onset yang pendek

-          Spasme otot pernapasan dan obstruksi saluran pernapasan⁽⁸⁾

BAB 3

CATATAN MEDIK PASIEN

                                                                                     

Tanggal Masuk : 7 Januari 2014	Co-ass I : Rizka Co-ass II : Anita Co – ass III: yoga Co – ass IV  : debora	Dokter Ruangan : Dr. citra Dokter COW : Dokter Kepala Ruangan :
Jam : 22.00 WIB
No. RM : 00.68.38.94

ANAMNESE PRIBADI

Nama                           : Amriah

Umur                           : 57 tahun

Jenis Kelamin              : Perempuan

Status Perkahwinan    : Menikah

Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga

Suku                            : Jawa

Agama                         : Islam

Alamat                                    : Jalan Bunga

ANAMNESE PENYAKIT

Keluhan Utama           :  Kejang

Telaah                           : Hal ini dialami OS ± 5 hari sebelum masuk rumah sakit, kejang bersifat hilang timbul. Frewenksi kejang ± 8 kali sehari. Kejang dipicu oleh cahaya dan suara. Os mengalami kaku kuduk (+)  sejak ± 5 hari ini juga dan trismus (+) bisa membuka mulut ±3cm. Os tidak bias makan dan minum. Riwayat luka pada telapak kaki kanan (+), dialami os ± 1 bulan ini, dengan os mengetahui awal luka pada telapak kakinya tertusuk bamboo. Os tidak berobat untuk luka kakinya karena os sudah pernah ditusuk bambo juga beberapa tahun yang lalu. Os tidak mengalami demam.Riwayat demam (+). Demam bersifat naik turun dan demam turun dengan pemberian obat penurun panas. Mual muntah tidak dijumpai. Os mengalami batuk (+) pada saat ini. Sesak nafas tidak dijumpai. BAK (+) BAB (+) Normal. Sebelum os dirawat di RSUPHAM, os dirawat di rumah

RPT     :                      Tidak jelas

RPO    :           Tidak Jelas

ANAMNESE ORGAN

Jantung                        Sesak nafas                 : (-)               Edema                   : (-)             

                                    Angina Pektoris          : (-)               Palpilasi                  : (-)

                                                                                             lain-lain                  : (-)

Saluran Pernafasan      Batuk-batuk                : (+)             Asma, bronkitis       : (-)

                                    Dahak                          : (-)              Lain-lain                  : (-)

Saluran Pencernaan     Nafsu makan               : (N)             Penurunan Berat badan  : (-)

                                    Keluhan menelan        : (-)              Keluhan Defekasi           : (-)

                                    Keluhan perut             : (-)              Lain-lain                          : (-)

Saluran Urogenital      Sakit BAK                  : (-)             BAK tersendat          : (-)

                                    Mengandung batu       : (-)             Keadaan Urin            : cukup

                                    Haid                            : (-)             Lain-lain                    : (-)

Sendi dan Tulang        Sakit Pinggang            : (-)            Keterbasan gerak      : (+)

                                    Kel. Persendian           : (-)             Lain-lain                    : (-)

Endokrin	Haus/polidipsi             : (-) Poliuri                          : (-) Polifagi                        : (-)	Gugup                                   : (-) Perubahan suara        : (-) Lain-lain                    : (-)
Syaraf Pusat	Sakit kepala                 : (+)	Hoyong                     : (-) Lain-lain                    : (-)
Darah dan P. darah	Pucat                           : (+) Petechie                       : (-)	Perdarahan                : (-) Purpura                      : (-) Lain-lain                    : (-)
Sirkulasi	Claudicatio intermitten : (-)	Lain-lain                    : (-)

ANAMNESE  FAMILI        :           Tidak dijumpai

PEMERIKSAAN  FISIK  DIAGNOSTIK

STATUS PRESENS :

Keadaan Umum	Keadaan Penyakit
Sensorium         : Compos Mentis Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi                  : 84 x/i reg  t/v : cukup Pernafasan         : 22 x/i Temperatur        : 36.7oC	Pancaran Wajah          : biasa Sikap paksa                 : - Refleks fisiologis        : + Refleks patologis        : -
Keadaan Gizi : =	Anemia (-). Ikterus( -). Dispnoe (-). Sianosis (-). Udem (-). Purpura (-). Turgor kulit : baik TB : 151 cm BB :  66 Kg BMI :

KEPALA                  

Mata : konjunktiva palpebra pucat (-), ikterus (-/-), pupil : isokor, ukuran Ø 3mm.

            Refleks cahaya direk (+/+) / indirek (+/+), kesan : normal

            Lain-lain : -

Telinga : tidak ada kelainan

Hidung : tidak ada kelainan

Mulut  : Lidah                         : tidak ada kelainan

              Gigi/geligi                 : tidak ada kelainan

              Tonsil/faring              : tidak ada kelainan

LEHER

Struma : tidak membesar, tingkat : (-)

Pembesaran  kelenjar limfe :  (-)

Posisi trakea : medial. TVJ : R-2cmH₂O

Kaku kuduk (-), lain-lain :  trismus (+) 3cm

TORAKS DEPAN

Inspeksi

Bentuk                                                            : simetris fusiformis

Pergerakan                                          : simetris                       kesan: normal

Palpasi

Nyeri tekan                                         : (-)

Fremitus suara                                     : SF  kiri = kanan kesan : sonor pada kedua lapangan  paru  

Iktus                                                    : (-)

Perkusi

Paru

            Batas Paru – Hati R/A            :           : ICR V/VI  linea midklavikularis dekstra

            Peranjakan                               : 1 cm

Jantung

            Batas atas jantung                   :  ICR III sinistra

            Batas kiri jantung                    :  ICR IV – V 1cm Linea Mid Clavicularis Sinistra

            Batas kanan jantung                :  Linea sternal dextra

Auskultasi

Paru

            Suara pernafasan                     : vesikuler

Suara tambahan                       :

Jantung

            M1 > M2, P2 >P1, A2 > A1, desah sistolik (-), tingkat : -    

desah diastolik (-), lain-lain : -

            HR : 120 x/i, reguler, intensitas : cukup.

TORAKS  BELAKANG

Inspeksi                       : simetris fusiformis

Palpasi                         : Stem Fremitus kanan <  kiri, kesan : mengeras pada lapangan tengah dan bawah

Auskultasi                   : SP = vesikuler

                                      ST = (-)

                                                                                                                                 

                                               

ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk                                                : simetris

Gerakan lambung/usus            : peristaltic (+) normal                   

Vena kolateral                         : (-)

Caput medusae                       :

Palpasi

Dinding abdomen                    : soepel

Hati           

            Pembesaran                 : -

            Permukaan                  :

            Pinggir                         :

            Nyeri tekan                 : (-)

Limpa

            Pembesaran                 : (-), Schuffner (-) , Haecket ( - )

Ginjal

            Ballotement                 : (-)      Lain-lain : (-)

Uterus / Ovarium                    : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tumor                                      : Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi

Pekak Hati                              : (+) timpani

Pekak beralih                           : (-)

Auskultasi

Peristaltik usus                        : peristaltik (+), kesan : normal

Lain-lain                                  : (-)

Pinggang

Nyeri ketok sudut kostovertebra  : (-)

INGUINAL                                 :     tidak dilakukan pemeriksaan

GENITALIA  LUAR                 :     tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN  COLOK  DUBUR  (RT)  :  tidak dilakukan pemeriksaan

ANGGOTA GERAK ATAS	ANGGOTA GERAK BAWAH
Deformitas sendi         : - Lokasi                         : - Jari tabuh                     : - Tremor ujung jari         : - Telapak tangan sembab : - Sianosis                       : - Eritema palmaris         : - Lain-lain                      : luka pada                                          kaki kanan	Udem A. femoralis A. tibialis posterior A. dorsalis pedis Refleks APR Refleks KPR Refleks fisiologis Refleks patologis Lain-lain : gangren	Kiri tdp  + + + + + + tdp tdp	Kanan tdp + + + + + + tdp tdp

PEMERIKSAAN  LABORATORIUM  RUTIN

Darah	Kemih	Tinja
Hb       : 13,60 g% (N : 11-15,5) Lekosit : 13,20 x 103/mm3 ((N : 4,5-11) LED    : tidak diperiksa Eritrosit : 4,43 x 106/mm3 ((N : 4,20-4,57) Ht        : 39.50 % Hitung Jenis : —  Neutrofil 76,90 % (37-80) —  Limfosit 17,80 % (20-40) —  Monosit 5,00%  (2-8) —  Eosinofil 0,10 % (1-6) —  Basofil 0,200 % (0-1)	Warna    :  kuning jernih Reduksi  : - Protein   : - Bilirubin : - Urobilinogen : + Sedimen Eritrosit :0-2 /lpb Lekosit  :>30  /lpb Silinder : - Epitel    : -  /lpb	Warna     : tdp Konsistensi : tdp Eritrosit   : tdp Lekosit    : tdp Amuba/kista : tdp Telur cacing   : tdp Askaris           : tdp Ankilostoma : tdp Trichuris        : tdp Kremi             : tdp

Diagnosa Banding	1.      Tetanus 2.      Meningitis 3.      Enchepalitis
Diagnosa Sementara	Tetanus
Penatalaksanaan	Aktivitas: tirah baring
	Diet: Diet sonde via ngt 1800 kalori
	Tindakan suportif: IVFD dextrose 0.5% + 5ampul diazepam 20 gtt/l
	Medikamentosa: ·         Inj Diazepam1 ampul extra jika kejang ·         ATS inj terapeutik 10 000 unit ·         Metrnidazole drips 500mg/6 jam ·         GV luka –konsul bedah

Hasil Laboratorium Tanggal 31-12-2013

Darah lengkap :

Hb                   : 13,60 g% (N : 11-15,5)

Eritrosit           : 4,43 x 10⁶/mm³ ((N : 4,20-4,57)

Leukosit          : 13,20 x 10³/mm³ ((N : 4,5-11)

Trombosit        : 205 x 103/mm³ ((N : 150-450)

MCV               : 89,20 fL (85-95)

MCH               : 30,50 pg (28-32)

MCHC                        : 34,20 g%  (33-35)

RDW               : 14,30 % (11,6-14,8)

Hitung jenis :

Neutrofil         : 76,90 % (37-80)

Limfosit          : 17,80 % (20-40)

Monosit           : 5,00%  (2-8)

Eosinofil          : 0,10 % (1-6)

Basofil             : 0,200 % (0-1)

—  Neutrofil Absolut        : 10,22 10 ⁶ μL /   (2,7-6.5)

—  Limfosit Absolut         : 2,36  10 ⁶ μL (1,5-3,5)

—  Monosit Absolut         : 0,67 10 ⁶ μL (0,2-0,5)

—  Eosinofil Absolut        : 0,01. 10 ⁶ μL (0-0.16)

—  Basofil        Absolut   : 0,03 10 ⁶ μL  (0-1

—  Ginjal

—  Ureum                         : 69.70 mg/dl (<50)

—  Kreatinin                     : 1.37 mg/dl (0.7–1.20)

—  Elektrolit

—  Natrium   :143 mEq/L (135-155)

—  Kalium    : 4.0 mEq/L (3.6-5.5)

—  Klorida    :116 mEq/L (96-106)

Pintu keluar

Sebelum melepasmu aku melampirkan secarik rela. Menutup mata, menutup hati dan bersiap terjun tanpa kamu lagi. Tapi tangan transparan itu membawa lari relaku pergi. Jauh entah ke dunia rahasia mana. Aku berusaha mengejarnya dari selatan sampai utara. Aku tidak bisa menempuhnya. Di sela-sela ketidaktenanganku, kamu justru hadir dan mengepungku dengan siasat baru untuk membiarkanku tetap disitu. Disinilah aku, diruangan tak berpintu.

Mata tersaji dengan dua pilihan saat aku membukanya. Menikmati keindahanmu atau melukai hati jika kalau-kalau kamu bersama dia lagi. Di ruangan tak berpintu ini, aku tak ingin terluka lagi. Jika ingin melukaiku dengan hal-hal yang bersebrangan dengan maunya hati, tolong sediakan pintu lain agar aku bisa keluar untuk menyembuhkan luka. Kalau begini aku entah harus bagaimana. Percik-percik luka mulai menyetrumku dengan luar biasa. Melepasmu adalah hal tersulit, tapi dibiarkan diam di sangkar angan tanpa mendapatkan kepastian juga tak kalah sulit.

Tolong. Tolong beri aku pintu keluar. Meski tak bisa aku menculik hatimu pergi, tolong ijinkan aku menyembuhkan hati sembari menemukan rela. 

Cinta ini ibarat KOPI HITAM

Hanya dua kata, tapi mengganggu seisi kepala. Nyawa dari maknanya yang tak seberapa buatmu, begitu menggema di hatiku. Sederhana, malam itu aku bahagia mendengarnya. Terlepas hatimu sudah berpenghuni, untuk kali ini aku berusaha tidak peduli. Berkali-kali aku menghindari arenamu. Berkali-kali aku menjauh, tapi semakin tanganmu mengeratkan pegangan untuk tak melepaskan. Cinta ini seharum wangi kopi, tapi realita tercicip pahit sampai ke nadi. Kerakusanmu akan temu sebenarnya menyenangkan hatiku, tapi tak mengamankan kondisi hati.

Seberapa sering kamu menyelipkan namanya di sela-sela pertemuan kita?Sesering itulah aku terluka. Dan sesering itulah aku menguatkan hati, tanpa tahu hati sudah pecah dan tak bisa direkatkan lagi. Karena kamu adalah obat sekaligus pencipta luka sekaligus. 

Kamu mencintai dia, aku mencintai kamu. Ada yang terlambat dan terasa terlalu cepat. Tentang kebetulan-kebetulan yang menggandeng kita untuk terus bersama, apakah tujuannya? Apakah tujuannya jika menghadirkan dia yang menjepit seluruh mimpi kita untuk berhenti di titik yang entah sementara atau selamanya. Terlambatkah untuk mencuri hatimu? Terlalu cepatkah untuk berhenti berharap bahwa suatu hari kamu bisa kumiliki? Jika waktu bisa berputar ke masa dimana kita hanya sepasang asing, mungkin tak ada yang akan bersaing. Dan mungkin kini kita bukan saling yang bersilang dan berpaling ke lain hati. 

Berjelajahlah dulu, aku masih menunggu tanpa tau titik habisnya daya tahanku. Inginku tak ada, selain memilikimu yang masih berbentuk angan-angan. Semoga semesta mendengar isi hati yang semestinya diutarakan. Aku tahu, mereka sedang mendengarnya.

Ajari

Ajari aku untuk memelukmu lebih lama, sampai aku lupa cara melepaskannya. Ajari aku untuk menyadari bahwa kebahagiaan telah tersedia sesuai porsinya, sebelum kesedihan melahap berpuluh suap. Ajari aku caranya bertahan jika hatimu sudah bersikeras untuk melepaskan. Ajari aku caranya menghafal segala pertanda, jika ‘usai’ atas kita akan segera tiba.

Ajari aku untuk tetap tersenyum disaat pencipta senyumanku pergi menciptakan senyuman untuk orang lain. Ajari aku caranya percaya pada ikrarmu untuk membahagiakanku. Karena nyatanya, tindakanmu selalu terbentur oleh dia. Ajari aku caranya bersikap saat di depanku kalian menyodorkan sepiring cemburu. Ajari aku caranya menyeimbangkan angan-angan dan kenyataan.

Ajari aku menyeleksi mana yang termasuk tingginya ekspektasi dan kesungguhan isi hati. Ajari aku menuliskan kelanjutan cerita-cerita kita tanpa harus sambil menitikan airmata. Ajari aku untuk menutup telinga dari berita yang mencairkan luka. Ajari aku untuk mengeliminasi sesal dan kecewa yang mulai berjejal. Ajari aku untuk menjelaskan siapa sejujurnya, saat kau bertanya penyebabku ber-airmata.

Ajari aku memilih terus atau berhenti memperjuangkan saat hanya aku satu-satunya yang berjuang. Ajari aku untuk tetap menatapmu saat yang kau tatap bukan lagi aku. Ajari aku cara menyadarkanmu bahwa memang bukan aku yang paling sempurna, tapi untukmu akulah yang terbaik. Ajari aku untuk memutar rekaman peristiwa, dimana waktu berhenti disana, disaat kita masih bersama.

Ajari aku merencanakan kepergian saat lukalah satu-satunya yang kau suguhkan. Ajari aku mencelikkan mata pada yang hanya berniat menyakiti saja. Ajari aku merakit maaf dan tulus mengirimkannya untukmu. Ajari aku harus bagaimana meladeni ucapan manismu yang meninabobokanku ke dunia mimpi. Ajari aku untuk tahu kapan batasnya berhenti atau meneruskan seracik rasa lagi. Ajari aku menghapus airmata secepat kilat saat kamu merangkul tangannya dan menghampiriku.

Ajari aku untuk berhati-hati saat senyummu menghiasi tiap temu, sapamu jadi penambah nyawa bahagiaku dan percakapan kita meninggalkan rona. Ajari aku untuk tidak lagi memanggilmu tempat singgah, tapi rumah. Ajari aku untuk mengantisipasi rindu setiap selesainya sebuah temu. Ajari aku menemukan pintu keluar dari labirin kehilangan ini. Ajari aku untuk sabar menunggu, disela-sela ketidakpastian begitu erat merangkulku.

Ajari aku untuk menyudahi rasa yang masih rahasia.

Bersiaplah untuk ini

Tentang hal-hal sulit yang telah kamu lalui, mereka bicara banyak tentang pelajaran. Mendewasa adalah pilihan, mau diproses atau tidak. Mungkin sakit, mungkin ini jauh dari ekspektasi dan mungkin rasanya sudah ingin menyerah lebih awal. Tapi percayalah bahwa ini hanya sementara dan suatu hari kamu akan tersenyum karena berhasil melaluinya dengan baik.

Tentang orang-orang yang biasa kamu andalkan, mungkin pada masa-masa terberat, mereka akan meninggalkan. Tenang dan tetaplah kuat. Ini adalah pelajaran bahwa manusia selalu mengecewakan, maka andalkanlah Tuhan. Jika mereka melangkahkan kaki dari arena tempurmu, hadapilah sendiri. Mungkin itu cara Tuhan menyeleksi, nanti juga kau akan dapatkan pengganti.

Tentang peristiwa-peristiwa yang susah kau mengerti. Lakukanlah bagianmu sesuai porsi, biar nanti bagian Tuhan yang akan melengkapi. Ingatlah, kacamatamu berbeda dengan kacamata Tuhan. Apa yang tidak kelihatan, belum tentu tidak ada kan? Tetaplah kuat, selagi menjadi kuat adalah satu-satunya pilihan.

Mungkin, menerima keadaan adalah hal yang sulit. Bahkan merelakan bagian-bagian yang hilang, mengikhlaskan kepergian, pun juga mengobati luka hati juga tak kalah sulitnya. Tapi jangan perlama penyembuhanmu. Cepatlah bangun dan bertindaklah, jangan sampai kamu dililit oleh keadaan sulit.

Jika kini diijinkan mengalami, mungkin karena kita juga dimampukan untuk melalui. Jika kini diijinkan mengalami, mungkin supaya kita bisa mencegah orang lain agar tak berada di posisi ini.Jika kini diijinkan mengalami, mungkin agar tak jatuh dua kali.Jika kini diijinkan mengalami, mungkin agar lebih dulu miliki ‘obat’ untuk esok hari. Kehilangan adalah jembatan untuk menemukan sesuatu yang lebih baik. Bersiaplah.

Menunggu persetujuan langit

Ada bekas bibir di tubir cangkir
yang setengah isi setengah kosong.
Aku menatapmu, kamu menatap cangkir itu.

Tidak ada yang menawar sunyi dengan harga tinggi. 
Ia melekatkan diri di tengah-tengah ruangan ini. 
Seharusnya secangkir kopi kita sesap berdua hingga hitamnya lenyap tak tersisa.

Namun gengsi, ia tak juga pergi. 
Di antara degup dan ingin seperti dedaun beda ranting. 
Aku menunggu, kau masih meragu.

Lorong pikirmu mungkin terlalu sibuk. Waktu seolah
bisu, tak sanggup memberhentikan lamunanmu. 
Di depanmu, aku seolah sosok asing. 
Meski sebenarnya, aku jugalah yang disakiti paling sering.

Persimpangan telah kita lalui, meriap dari bawah akar
menyembul lantas mengulur. 
Aku limbung, padahal hampir sepuluhan kata telah aku coba susun. 
Aku hendak mengatakan dengan mulutku, di mulutmu.

Persimpangan memang membingungkan. Tapi ketika kau tahu aku menunggu
di salah satu ujungnya, mengapa harus mempertanyakan arah?
Aku tak ingin kakimu berhenti pada tempat yang tak ingin dipijaki.

Atau kekasih, kita mulai dari awal. Seperti awal mula dunia, ketika Adam
menyunting Hawa. Salah ialah pelajaran yang baru saja aku petik, dari hatimu.

Bisakah kita menyalakan lampu hijau pada lembar-lembar kebahagiaan?
Lalu mencabuti ego pada kepala kita masing-masing. 
Apakah ini terlalu rumit untuk disetuji olehmu?
Kamu, aku, menyatu. Bukan satu satu beradu.
Dekap aku dengan doamu, akan kudekap kamu dengan doaku. 
Biarkan doa kita saling dekap, lantas kita saling lekap. 
Agar langit tak lagi temaram, agar cinta tak lekas benam.

Repitisi

Sudah terlalu jauh hati berkelana. Persinggahan, percabangan dan perhentian. Entah kapan aku sampai pada tujuan yang telah digariskan. Beberapa kali, cinta membuatku patah dan kehilangan kendali karena jatuh dari tempat yang terlalu tinggi. Beberapa kali, cinta membuatku nyaris jera untuk kembali membuka hati. Beberapa kali, cinta menyadarkanku bahwa ini bukan tentang teori tapi praktek hati. Beberapa kali, cinta membuatku tak yakin akan manis yang pernah ia janjikan. Beberapa kali, cinta membuatku kehilangan sebuah ‘percaya’.

Dan kali yang terakhir, dengan sosok yang terlalu samar untuk membuatku tersadar bahwa dialah yang kucinta, mungkin bukan untukku dia terlahir. Musnah mimpi, serangkai kebetulan manis pun kubenci dan nyaris tak kupercaya lagi bahwa skenario cinta ada yang berujung bahagia. Seberusaha apapun aku agar layak dicintai, takkan menyatu jika memang dihatinya tak tergaris namaku. Sekeras apapun memaksa tak begini akhirnya, yang terancang akan selalu terjadi menurut kehendak Pencipta. Bukankah satu-satunya yang bisa kulakukan hanya menerima dan berlapang dada?

Sudah sering kali aku melepas. Sudah sering kali aku mengalah. Sudah sering kali aku pergi dari arena hanya untuk menyuguhkan bahagia bagi sosok yang kucinta. Sudah sering kali aku membiarkan hal ini berulang kali jadi siklus yang biasa dimaklumi. Sudah sering kali aku mempersilahkan orang lain untuk duduk menggantikan peran yang biasa kulakukan. Ingin rasanya sekali bertolak dari apa yang biasa kulakoni. Tak perlulah kepala menyodori seharusnya aku berbuat apa. Kali ini aku hanya mengandalkan hati, ke arah mana ia seharusnya pergi. Karena memperjuangkanmu justru membuatku semakin sadar untuk segera menekan tombol henti. Aku takut ada yang terluka lebih lama, lebih sering, lebih sakit. Entah aku atau kamu.

Berkali aku jatuh cinta, semakin lama semakin meningkat sakitnya. Mungkin karena aku terlalu merasa memiliki, jadi kurasakan kehilangan dini yang terlalu menyakiti. Kini, perasaan masih begitu kental seiring dengan sesak yang ikut berjejal. Tidak perlu ada yang tahu, airmataku penuh dibungkus oleh tisu-tisu itu. Tidak perlu ada yang mendengar, isak tangis yang menggelegar. Tidak perlu ada yang melihat bahwa aku sebenarnya tak nyaman dengan pemandangan yang disuguhkan. Tidak perlu ada yang bertanya siapa dalang dari segala luka. Tidak perlu ada yang merasa bersalah atas salahku yang tak disengaja. Ya, jatuh cinta padamu mungkin adalah sebuah dosa.

Berusaha terlihat baik-baik saja adalah caraku untuk menyamarkan luka. Urusan rela, melepas dan rentetan segala untuk lupa adalah hal yang semoga bisa cepat membuntutinya. Mungkin manisnya cerita yang membuat beberapa pasang berbangga belum terjadi padaku. Tapi seharusnya kita sama-sama tahu. Belum bukan berarti tidak ada kan? Jika nanti sosok itu tiba, aku ingin mematahkan segala repetisi luka hati. Karena siapapun yang jatuh cinta, berhak dapatkan porsi bahagia.