DIARE

DEFINISI DAN KLASIFIKASI DIARE

Definisi

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali perhari (WHO). Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.⁶

Klasifiksasi

Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan :

1.      Lama Waktu Diare

1. Diare akut adalah diare yang berlangsung kurang dari 15 hari, sedangkan menurut World Gastroenterology Organisation Global Guidliness 2005, diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari.
2. Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari. Sebenarnya para pakar di dunia telah mengajukan beberapa kriteria mengenai batasan kronik pada kasus diare tersebut, ada yang 15 hari, 3 minggu, 1 bulan dan 3 bulan, tetapi di Indonesia dipilih waktu lebih dari 15 hari agar dokter tidak lengah, dapat lebih cepat menginvestigasi penyebab diare dengan lebih cepat.
3. Diare persisten, merupakan istilah yang dipakai di luar negeri yang menyatakan diare yang berlangsung 15-30 hari yang merupakan kelanjutan dari diare akut (peralihan antara diare akut dan kronik, dimana lama diare kronik yang dianut yaitu yang berlangsung lebih dari 30 hari)

2.      Mekanisme Patofisiologik

a.       Diare osmotik dimana terjadi peningkatan osmotik isi lumen usus

2. Diare sekretorik dimana terjadi peningkatan sekresi cairan usus
3. Malabsorpsi asam empedu, malabsorbsi lemak mengakibatkan terjadi gangguan pembentukan misel empedu
4. Defek sistem pertukaran anion/ transport elektrolit aktif di eritrosit sehingga terjadi penghentian mekanisme transport ion aktif (pada Na⁺K⁺ATPase) di eritrosit, gangguan absorbsi Na⁺ dan air
5. Motilitas dan waktu transit usus abnormal, terjadi motilitas yang lebih cepat, tak teratur sehingga isi usus tidak sembat di absorbsi
6. Gangguan permeabilitas usus terjadi kelainan morfologi usus pada membran epitel spesifik sehingga permeabilitas mukosa usus halus dan usus besar terhadap air dan garam/elektrolit terganggu
7. Eksudasi cairan, elektrolit, dan mukus berlebihan misalnya terjadi peradangan dan kerusakan mukosa usus

3.      Berat Ringan Diare

1. Diare ringan, apabila diare terjadi  ≤ 1x / 2 jam atau  ≤ 5 mL / KgBB / jam
2. Diare berat, apabila diare terjadi  > 1x / 2 jam atau  >  5 mL / KgBB / jam

4. Etiologi Infeksi
1. Diare infektif jika diare disebabkan oleh patogen yang menginfeksi usus
2. Diare noninfektif jika diare bukan disebabkan oleh infeksi

5. Etiologi Kelainan Organik
1. Diare organik ditujukan pada diare yang jelas ditemukan adanya kelainan anatomik, bakteriologik, hormonal, toksikologik, histologi atau biokimia usus
2. Diare fungsional ditujukan pada diare karena kelainan idiopatik, diet, gangguan motilitas, dan tidak ditemukan kelainan organik.

 ETIOLOGI DIARE AKUT

Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri, parasit, dan virus), keracunan makanan, efek obat-obatan, dan lain-lain (tabel 1)

Menurut World Gastroenterology Organisation Global Guidliness 2005, etiologi diare akut dibagi menjadi empat penyebab : bakteri, virus, parasit, dan noninfeksi

Etiologi  Diare	Agen Penyebab	Ket.
Infeksi Enteral	Bakteri	Shigella sp., E. coli patogen, Salmonella sp., Vibrio cholerae, Yersinia enterocolytica, Campylobacter jejuni, V. Parahaemoliticus, V.NAG., Staphilococcus aureus, Streptococcus Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteus, dll
	Virus	Rotavirus, adenovirus, Norwalk virus, Norwark like virus, cytomegalovirus (CMV), echovirus, virus HIV
	Parasit	Entamoeba Histolytica, Giardia Lamblia,Cryptosporidium parvum, Balantidium coli (protozoa))
		A. lumbricoides, cacing tambang, Trichuris trichiura, S. stercoralis, cestodiasis, dll
	Jamur	Kandida/moniliasis
Infeksi Parenteral	Ototitis Media Akut (OMA), pneumonia, Traveler’s diarrhea, E. Coli, Giardia lamblia, Shigella, e. Histolitica, dll
Makanan	Intoksikasi makanan	Makanan beracun atau mengandung logam berat, makanan yang mengandung bakteri/toksin : Clostridium perfingens, B. Cereus, S. aureus, Streptococcus anhaemolyticus
	Alergi	Susu sapi, makanan tertentu
	Malabsorbsi/ maldigesti	Karbohidrat : monosakarida (glukosa, galaktosa, laktosa), disakarida (sakarosa, laktosa), lemak : rantai panjang trigliserida, protein : asam amino tertentu, celiacsprue, gluten malabsorpstion, protein intolerance, cow’s milk, vitamin dan mineral
Imunodefisiensi	Hipogamaglubulinemia, panhipogamaglobulinemia (Bruton), penyakit granulomatose kronik, defisiensi IgA, imunodefisiensi IgA heavycombination
Terapi obat	Antibiotik, kemoterapi, antasid, dll
Tindakan tertentu	Gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi
Lain-lain	Sindrom Zollinger-Ellison, neuropati autonomik (neuropati diabetik)

Tabel 1 . Etiologi Diare Akut⁶

  

FAKTOR RISIKO DIARE AKUT INFEKTIF

           

Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal-oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat.

Faktor risiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen pada anak antara lain tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4-6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana kebersihan (MCK), kebersihan lingkungandan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis dan cara penyapihan yang tidak baik. Selain hal-hal tersebut, beberapa faktor pada penderita yang dapat meningkatkankecenderungan untuk dijangkiti diare antara lain adalah gizi buruk, imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunnya motilitas usus, menderita campak dalam 4 minggu terakhir, dan faktor genetik.⁸

Sementara itu, keadaan risiko dan kelompok risiko yang mungkin mengalami diare infektif, antara lain :⁶

1. Baru saja bepergian / melancong ke negara berkembang, daerahtropis, kelompok perdamaian dan pekerja sukarela, orang yang sering berkemah (dasar berair)
2. makanan atau keadaan makanan yang tidak biasa misalnya makanan laut dan shell fish, terutama mentah, restoran fast food, banket, dan piknik
3. Homoseksual, pekerja seks, pengguna obat intravena, resiko infeksi HIV, sindrom usus homoseks (GayBowel Syndrome), dan AIDS
4. Baru saja menggunakan obat anti mikroba pada institusi kejiwaan/mental, rumah perawatan, atau rumah sakit

PATOGENESIS DIARE AKUT INFEKTIF

Yang berperan pada terjadinya diare akut terutama karena infeksi yaitu faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). Faktor panjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri dari faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan internal saluran cerna antara lain keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan juga lingkungan mikroflora usus. Faktor kausal yaitu daya penetrasi yang dapat merusak sel mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta daya lekat kuman. Patogenesis diare karena infeksi bakteri/parasit terdiri atas :

Diare karena Bakteri Non Invasive (Enterotoksigenik)

Bakteri yang tidak merusak mukosa misal nya V. Cholera eltor, Enterotoxigenic E. coli (ETEC) dan C. perfingens. V. cholerae eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi vibrio. Enterotoksin ini menyebabkan kegiatan berlebihan nikotanamid adenosin 3’,5’- siklik monofosfat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida dalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan kalium. Toksin penyebab diare terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi intrasel cAMP, cGMP, atau Ca ⁺⁺ yang selanjutnya akan mengaktifkan protein kinase. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilasi membran protein sehingga mengakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan Cl^- di kripta keluar. Di sisi lain terjadi peningkatan pompa natrium, dan natrium masuk ke dalam lumen usus bersama Cl^-. Bakteri enteral patogen akan mempengaruhi struktus dan fungsi tight juction, menginduksi sekresi cairan dan elektrolit, dan akan mengaktifkan kaskade inflamasi. Efek infeksi bakterial pada tight junction akan mempengaruhi susunan anatomis dan fungsi absorbsi yaitu cytoskleton dan perubahan susunan protein

Diare karena Bakteri/Parasit Invasive (Enteroinvasif)

Bakteri yang merusak (invasif) antara lain Enteroinvasive E. coli (EIEC),  Salmonella, Shigella, Yersinia, C. perfingens tipe C. Diare disebabkan oleh kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat bercampur lendir dan darah. Walau demikian infeksi kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi ebagai diare koleriformis. Kuman Salmonella yang sering menyebabkan diare yaitu S. Paratyphi B, Styphirium, S. enterriditis, S. choleraesuis. Penyebab parasit yang sering adalah E. histolitica, dan G. lamblia.

Diare karena Infeksi Virus

Patogenesis terjadinya diare disebabkan virus yaitu virus yang menyebabkan diare pada manusia secara selektif menginfeksi dan menghancurkan sel-sel ujung-ujung villus pada usus halus. Virus akan menginfeksi lapisan epithelium di usus halus dan menyerang villus di usus halus. Hal ini akan menyebabkan fungsi absorbsi usus halus terganggu. Sel-sel epitel usus halus yang rusak diganti oleh enterosit yang baru, berbentuk kuboid yang belum matang sehingga fungsinya belum baik. Villus mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorbsi cairan dan makanan dengan baik. Selanjutnya, cairan dan makanan yang tidak diserap/tercerna kan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan diare osmotik dari penyerapan air dan nutrien yang tidak sempurna.⁸

MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS

Pasien dengan diare akut akibat infeksi sering mengalami nausea, muntah, nyeri perut, sampai kejang perut, demam, dan diare. Terjadinya renjatan hipovolemik harus dihindari. Kekurangan cairan menyebabkan pasien akan merasa haus, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun, serta suara menjadi serak. Gangguan biokimiawi seperti asidosis metabolik akan menyebabkan frekuensi pernapasan lebih cepat dan dalam (pernapasan kusmaul). Bila terjasi renjatan hipovolemik berat maka dengyut nadi cepat (lebih dari 120 kali/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur, ujung-ujung ektermitas dingin, dan kadang sianosis. Kekurangan kalium dapat menimbulkan aritmia jantung. Perfusi ginjal dapat menurun sehingga timbul anuria, sehingga bila kekurangan cairan tidak segera diatasi dapat timbul penyulit berupa nekrosis tubular akut. Secara klinis diare karena infeksu akut dibagi menjadi dua golongan. Pertama, koleriform dengan diare yang terutama terdiri atas cairan saja. Kedua disentri form, pada diare yang didapatkan lendir yang kental dan kadang-kadang darah.

Diagnosis ditegakkan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium. Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lamanya sakit diare, frekuensi, volumenya, konsistensi tinja, , warna, baunya, ada tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah : volume dan frekuensinya. Kencing : biasa, berkurang, jarang, atau tidak kencing dalam 6-8 jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti BAK, batuk, pilek, ototits media, campak.Pada pemeriksasn fisik perlu diperiksa berat badan,    Frekuensi Denyut jantung, suhu, Frekuensi Pernapasan ,Tekanan Darah, Tanda Dehidrasi,dan Kualitas bunyi usus

Penentuan derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara objektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama diare. Subjektif dengan menggunakan kriteria WHO, Skor Maurice king, kriteria MMWR, dan lain-lain.

Derajat dehidrasi berdasarkan defisit berat badan:

• Dehidrasi ringan: defisit 2½ – 5 %
• Dehidrasi sedang : defisit 5 – 10 %
• Dehidrasi berat: defisit > 10 %

Derajat dehidrasi berdasarkan skor Maurice King

Bagian tubuh yang diperiksa	Nilai untuk gejala yang ditemukan
	0	1	2
Keadaan umum	Sehat	Gelisah, cengeng, apatis, mengantuk	Mengigau, koma, atau syok
Kekenyalan kulit	Normal	Sedikit kurang	Sangat kurang
Mata	Normal	Sedikit cekung	Sangat cekung
Ubun-ubun besar	Normal	Sedikit cekung	Sangat cekung
Mulut	Normal	Kering	Kering dan sianosis
Denyut nadi/menit	Kuat > 120	Sedang (120 -140)	> 140

Derajat dehidrasi berdasarkan skor Maurice King

      Skor 0 – 2 : dehidrasi ringan

      Skor 3 – 6 : dehidrasi sedang

      Skor >7     : dehidrasi berat

Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dehidrasi berat. Contoh : pemeriksaan darah lengkap, kultur urine, dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih pemeriksaan serum elektrolit darah, analisis gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika, pemeriksaan Ureum dan kreatinin urine, pemeriksaaan tinja secara Makroskopis, mikroskopis, biakan kuman, tes resistensi terhadap antibiotika, pH dan kadar gula jika diduga ad intoleransi laktosa.

PERBEDAAN DIARE PADA ANAK DAN DEWASA

Tidak banyak dijumpai perbedaan antara diare pada anak dan dewasa. Baik diare pada anak maupun dewasa menimbulkan manifestasi klinis yang sama berupa peningkatan frekuensi defekasi dengan konsistensi encer kadang disertai darah dan lendir, nyeri perut, dapat mengakibatkan dehidrasi atau disertai gelisah, mual, muntah, demam, penurunan nafsu makan maupun penurunan berat badan. Pada bayi, dikatakan diare jika frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali dalam sehari dengan volume tinja 5 g/ KgBB, sedangkan pada anak berusia lebih dari 3 tahun, frekuensi buang air besar lebih dari 3 kali sudah dikatakan diare. Pada orang dewasa dikatakan diare jika terjadi peningkatan buang air besar lebih dari 3 kali dengan volume tinja 200 gr/ 24 jam.

Dibandingkan orang dewasa, diare pada anak akan menimbulkan perubahan tingkah laku yang lebih mencolok seperti rewel atau cengeng dan perlu perhatian yang lebih intensif jika terjadi dehidrasi karena dapat mebahayakan nyawa anak sedangkan diare pada orang dewasa biasanya bukan merupakan penyakit yang berat dan bisa sembuh sendiri.

PENATALAKSANAAN DIARE AKUT INFEKTIF PADA ANAK DAN DEHIDRASI

Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat dirumah maupun  sedang dirawat di rumah sakit, yaitu :⁸

1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru
2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
3. ASI dan makanan tetap diteruskan
4. Antibiotik selektif

Penyebab	Antibiotik pilihan	Alternatif
Kolera	Tetrasiklin 12,5 mg/kgBB 4x sehari selama 3 hari	Eritromisin 12,5 mg/kgBB 4x sehari selama 3 hari
Shigella	Siprofloksasin 15 mg/kgBB 2x sehari selama 3 hari	Pivmecillinam 20 mg/kgBB 4x sehari selama 5 hari
		Ceftriaxone 50-100 mg/kgBB 1x sehari IM selama 2-5 hari
Amoebiasis	Metronidasol 10 mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari ( 10 hari pada kasus berat)
Giardiasis	Metronidasol 5 mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari

5. Nasihat kepada orang tua

Kembali segera jika demam, tinja berdarah, berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari.

Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara :

1.      Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare.

Kuman-kuman patogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal-oral. Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada car penyebaran ini. Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif meliputi :

a.       Pemberian ASI

b.      Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI

c.       Menggunakan air bersih yang cukup

d.      Membudayakan kebiasaan Mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan sebelum makan.

e.       Menggunakan jamban keluarga

f.       Cara membuang tinja yang baik dan benar

2.      Memperbaiki daya tahan tubuh penjamu.

Cara-cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan dapat mengurangi risiko diare antara lain :

1. memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun
2. Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan memberi makanan dalam jumlah cukup untuk memperbaiki status gizi anak.
3. Imunisasi campak

Untuk memberikan rehidrasi pada pasien perlu dinilai dulu derajat dehidrasi. Dehidrasi terdiri dari dehidrasi ringan, sedang, dan berat. Prinsip terapi cairan adalah Memperbaiki dinamika sirkulasi, Mengganti defisit yang terjadi, Rumatan / untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit yang sedang berlangsung. Macam-macam pemberian cairan : ⁶

v  Rehidrasi menurut Mogan-Watten

Dengan mengukur berat jenis plasma

v  Rehidrasi dengan metode Pierce

Berdasarkan keadaan klinis :

•         Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan 5% x KgBB

•         Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan 8% x KgBB

•         Dehidrasi berat, kebutuhan cairan 10% x KgBB

Ulasan

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali perhari (WHO). Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah. Sumber lain mendefinisikan  Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari biasanya (normal 100-200 ml per jam tinja), dengan tinja berbentuk cairan atau setengah cair (setengah padat), dapat pula disertai frekuensi defekasi yang meningkat. Menurut WHO (1980), diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari. Diare terbagi dua berdasarkan mula dan lamanya, yaitu diare akut dan diare kronik.⁹

Pengertian diare akut pada anak adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu. Sementara itu pada orang dewasa diare akut didefinisikan sebagai diare yang berlangsung kurang dari 15 hari, sedangkan menurut World Gastroenterology Organisation Global Guidliness 2005, diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari.⁸

Infeksi merupakan penyebab utama diare akut, baik oleh bakteri, parasit, maupun virus⁹. Patogenesis diare yang disebabkan bakteri terbagi dua yaitu bakteri noninvasif (enterotoksigenik) dan bakteri enteroinvasif. Shigella sp. Merupakan salah satu golongan bakteri enteroinvasif sehingga diare bersifat sekretorik eksudatif disertai lendir dan darah karena Shigella menyebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi.

Rehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare. Menurut Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat dirumah maupun  sedang dirawat di rumah sakit, yaitu Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru, zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut, ASI dan makanan tetap diteruskan, antibiotik selektif, dan nasihat kepada orang tua.

Antibiotik jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah atau kolera. Pemberian antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan menggangu flora normal usus dan Clostridium difficile yang akan tumbuh dan menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain itu, pemberian antibiotik yang tidak rasional akan mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik, serta menambah biaya pengobatan yang tidak perlu.

 

DAFTAR PUSTAKA

¹Lauralee Sherwood. Sistem Pencernaan. Lauralee Sherwood. Fisiologi Manusia : Dari Sel Ke Sistem. Jakarta: EGC 2001;541.

² Dr. R. Mulia Bangun, AAI, Prof. DR. L. Aulia, AAI, dan Prof.  Dr. A. Effendi, AAI. Abdomen. dr, Simbar Siitepu, AAI. Buku Ajar Anatomi 2  : Kepala, Leher, Thorax, Abdomen, Pelvis Edisi 4. Medan : Bagian Anatomi FK USU 2006; 22-28.

³Evelyn Pearce. Saluran Pencernaan dan Pencernaan Makanan. Evelyn Pearce Anatomi Dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta : Gramedia 2006;188-195.

⁴ Luis Carlos Junqueira, dan José Carnerio. Saluran cerna. Luis Carlos Junqueira, Dan José Carnerio.  Histologi Dasar : Teks Dan Atlas. Jakarta : EGC 2007;295-306.

⁵Glenda N. Lindseth.Gangguan Usus Halus dan Gangguan Usus Besar. Sylvia A Price, dan Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1. Jakarta : EGC 2003. 437 - 459.

⁶Dr.Marcellus Simadibrata K, Ph.D,Sp.PD dan Prof. DR. Dr. Daldiyono, Sp.PD.Diare Akut. DR. Dr. Aru W. Sudoyo, Sp. PD, KHOM, Dr. Bambang Sertiohadi, Sp.PD,DR. Dr. Idrus Alwi, Sp.PD, Dr. Marcellus Simadibrata K, Ph.D, Sp.PD, dan DR. Dr. Siti Setiati, MEpid, Sp.PD. Buku Ajar Ilmu Penyakit  Dalam Edisi Keempat Jilid I. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia  2007; 408 - 413 .

⁷Larry K. Pickering dan John D. Snyder.Gastroenteritis. Waldo E. Nelson, MD, Richard E. Behrman, MD, Robert Kliegman, MD, dan Ann M.Arvin, MD. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi 15 Volume 2. Jakarta : EGC 1996; 889-893.

⁸Bambang Subagyo dan Nurtjahjo Budi Santoso. Diare Akut . Mohammad Juffrie,dkk. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi jilid I Jakarta : UKK Gastroenterologi-Hepatologi IDAI 2010; 87-121.

⁹Arif Mansjor, Kuspuji Triyanti, Rakmi Savitri, Wahyu Ika Wardhani, dan Wiwiek Setiowulan. Gastroenterologi : Diare Akut. Arif Mansjor, Kuspuji Triyanti, Rakmi Savitri, Wahyu Ika Wardhani, dan Wiwiek Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius 2001; 500-504.