kerato akantoma palpebra

2.1       Keratoakantoma

2.1.1 Anatomi dan Fisiologi Palpebra

Palpebra adalah lipatan tipis yang terdiri atas kulit, otot dan jaringan fibrosa yang berfungsi melindungi struktur-struktur mata yang rentan. Palpebra sangat mudah digerakkan karena kulitnya paling tipis diantara kulit bagian tubuh yang lain. Palpebra juga berperan penting pada fungsi penyebaran air mata melalui kornea dan konjungtiva serta membantu drainase air mata melalui system pompa lakrimal¹.

Palpebra secara garis besar terbagi menjadi palpebra superior dan inferior. Palpebra superior merupakan bagian kelopak mata dari fissura palpebra hingga bawah dari alis mata. Palpebra inferior merupakan bagian kelopak mata yang akan bergabung dengan pipi. Fissura palpebra adalah lubang berbentuk elips diantara palpebra superior dan inferior, yang merupakan tempat masuk kedalam sakus konjungtiva. Plapebra superior lebih besar dan lebih mudah bergerak daripada palpebra inferior. Kedua palpebra saling bertemu di sudut medial dan lateral.³ Pertemuan kedua palpebra ini disebut dengan kantus.² Kantus lateral terletak 1-2 mm lebih tinggi dari kantus medial. Karena longgarnya insersio tendo ke tepian orbita, kantus lateral akan sedikit naik saat melihat ke atas.¹

Gambar 2.1 Anatomi Palpebra²

Posisi normal palpebra superior adalah ditengah – tengah antara limbus superior dan tepian atas pupil atau pada saat mata berada dalam posisi memandang primer (sewaktu kepala dan mata terletak sejajar dengan benda yang dlihat ) maka palpebra superior menutupi bagian atas cornea sejauh lebih kurang 2 mm. Normalnya lebar fissura palpebra adalah 6-10 mm dan jarak antara kantus medial dan lateral adalah 28-20 mm.⁴

Gambar 2.2 Dimensi Fissura Palpebra¹

Lapisan-lapisan palpebra terdiri atas.²

a.       Kulit. Palpebra memiliki kulit yang tipis, paling tipis dari kulit di seluruh tubuh ± 1 mm. . Kulit disini sangat halus dan mempunyai rambut vellus halus dengan kelenjar sebaseanya, juga terdapat sejumlah kelenjar keringat. Bagian nasal dari kulit kelopak lebih banyak memiliki rambut halus dan kelenjar sebasea daripada bagian temporal, yang menyebabkan bagian ini lebih halus dan lebih berminyak.

b.      Jaringan subkutan areolar. Ini merupakan suatu jaringan yang sangat longgar dan tidak memiliki lemak. Oleh sebab itu, jaringan ini mudah membengkak, oleh udem ataupun darah.

c.       Lapisan otot lurik. Lapisan ini terdiri dari m. Orbicularis yang membentuk suatu lembaran oval di palpebra. Ini terdiri atas tiga bagian yaitu orbita, palpebra dan lakrimal. Lapisan ini menutupi palpebra dan disuplai oleh n. facialis cabag zygomaticus. Oleh karena itu, adanya paralisis n. facialis dapat menyebabkan lagoftalmus yang dapat berkomplikasi menjadi exposure keratitis.

Selain itu, palpebra superior juga terdiri dari m. levator palpebra superior yang disuplai oleh cabang n. oculomotor.

d.      Jaringan areolar submuskular. Ini merupakan lapisan jaringan ikat longgar. Saraf dan pembuluh darah terdapat pada lapisan ini. Oleh karena itu, untuk anestesi dilakukan pada injeksi pada bagian ini.

e.       Lapisan fibrosa. Merupan kerangka palpebra, yang terdiri atas dua bagian yaitu bagian tarsal di sentral dan septum orbita di perifer.

i.        Lempeng tarsal. Struktur penyokong palpebra utama yang merupakan suatu laipisan jaringan fibrosa padat.sudut lateral dan medial serta juluran tarsus tertambat pada tepi orbita dengan adanya ligamen palpebra lateralis dan medialis.

ii.      Septum orbitale (fasia palpebra). Lempeng tarsus superior dan inferior tertambat pada tepi atas dan bawah orbita oleh fasia yang tipis dan padat. Fasia tipis ini membentuk septum orbitale.

f.       Lapisan serat otot non-lurik. Terdiri atas otot palpebra Muller..

g.      Konjungtiva. Bagian posterior palpebra dilapisi selapis membran mukosa, konjungtiva palpebra, yang melekat erat pada tarsus. Insisi bedah melalui garis kelabu tepian palpebra menjadi lamella anterior kulit dan m. orbicularis oculli serta lamella posterior lempeng tarsal dan konjungtiva palpebra.

Gambar 2.3 Struktur Palpebra²

Gambar 2.4 Lempeng tarsal dan septum orbita¹

Tepian Palpebra

      Panjang tepian bebas palpebra adalah 25-30 mm dan lebarnya 2 mm. tepian ini dipisahkan oleh lapisan mukokutan menjadi tepian anterior dan posterior.¹

a.       Tepian anterior

(i)     Bulu mata. Bulu mata muncul dari tepian palpebra dan tersusun tidak teratur. Bulu mata atas lebih panjang dan lebih banyak daripada bulu mata bawah serta melengkung keatas; bulu mata bawah melengkung kebawah.

(ii)   Glandula Zeis. Struktur ini merupakan modifikasi kelenjar sebasea kecil, yang bermuara kedalam folikel rambut pada dasar bulu mata.

(iii) Glandula Moll. Struktur ini merupakan modifikasi kelenjar keringat yang bermuara membentuk satu barisan dekat bulu mata.

b.      Tepian Posterior

Tepian palpebra posterior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang tepian ini terdapat muara-muara kecil kelenjar sebasea yang telah dimodifikasi (glandula Meibom, atau tarsal).

c.       Punctum Lakrimal

Pada ujung medial tepian posterior palpebra terdapat penonjolan kecil dengan lubang kecil di pusat yang terlihat palpebra superior dan inferior. Punctum ini berfungsi menghantarkan air mata kebawah melalui kanalikulusnya ke sakus lakrimalis.

Fissura Palpebra

      Fissura palpebra adalah ruang berbentuk elips diantara kedua palpebra yang terbuka. Fissura ini berakhir di kantus medialis dan lateralis. Kantus lateralis kira-kira 0,5 cm dari tepi lateral  orbita dan membentuk sudut tajam. Kantus medialis lebih elips dari kantus lateralis dan mengelilingi lacus lakrimalis (Gambar 2.5).¹

      Lacus lakrimalis terdiri atas dua buah struktur : caruncula lacrimalis, peninggian kekuningan dari modifikasi kulit yang mengandung modifikasi kelenjar keringat dan kelenjar sebasea besar yang bermuara ke dalam folikel yang mengandung rambut-rambut halus (gambar 2.6) dan plica semilunaris, sisa palpebra ketiga pada spesies hewan yang lebih rendah.¹                     

Gmbar 2.5 Struktur luar mata¹

Gambar 2.6 Struktur luar mata, lacus lacrimalis¹

Septum Orbitale

      Septum Orbitale adalah fasia di belakang bagian otor orbikularis yang terletak diantara tepian orbita dan tarsus serta berfungsi sebagai sawar antara palpebra dan orbita. Bagian ini ditembus oleh pembuluh dan saraf lakrimal, pembuluh dan saraf supratroklear, pembuluh dan saraf supraorbital, saraf intratroklear (Gambar 2.7), anastomosis antara vena angularis dan vena ophthalmica dan m. levator palpebra superior. Septum orbitale superius menyatu dengan tendo levator palpebra superior dan tarsus superior; septum orbitale inferius menyatu dengan tarsus inferior.¹

Refraktor Palpebra

      Refraktor palpebra berfungsi membuka palpebra. Bagian ini dibentuk oleh kompleks muskulofasial, dengan komponen otot rangka dan polos, yang dikenal sebagi kompleks levator di palpebra superior dan fasia kapsulopalpebra di palpebra inferior.¹

      Di palpebra superior, bagian otor rangkanya adalah levator palpebra superior. Otot ini berjalan dari apeks orbita kedepan untuk bercabang menjadi sebuah aponeurosis dan bagian yang lebih dalam mengandung musculus Muller (tarsalis superior) (gambar 2.8). Aponeurosis tersebut mengangkat lamella anterior palpebra, berinsersio pada permukaan posterior orbicularis culli lalu kedalam kulit diatasnya membentuk lipatan kulit palpebra superior. M. Muller berinsersio kedalam batas atas lempeng tarsus dan fornix superior konjungtiva, dengan demikian mengangkat lamella posterior.²

      Di palpebra inferior, refraktor utamanya adalah m. rectus inferior, tempat jaringan fibrosa memanjang untuk membungkus m. obliquus inferior dan berinsersio pada batas bawah lempeng tarsus inferior dan orbicularis oculli. Serat-serat otot polos m. tarsalis inferior berhubungan dengan aponeurosis tersebut.

Komponen otot polos refraktor palpebra di persarafi oleh saraf simpatis, sedangkan levator dan rektus inferior oleh saraf cranial ketiga (oculomotorius). Ptosis merupakan gambaran sindrom Horner dan kelumpuhan n. III.²

Gambar 2.7 Potongan Sagital Palpebra¹

Persarafan Sensoris

      Persarafan sensoris palpebra berasal dari divisi pertama dan kedua nervus trigeminus. Nervus lacrimalis, supraorbitalis, supratroklearis, infratroklearis dan nasalis eksterna adalah cabang-cabang divisi oftalmika nervus kranial kelima. Nervus infraorbitalis, zygomaticofasialis dan zygomaticotemporalis merupakan cabang-cabang divisi maksilaris (kedua) nervus trigeminus.¹

Pembuluh Darah dan Limfe

      Pasokan darah palpebra dating dari arteri lakrimalis dan oftalmika melalui cabang-cabang palpebra lateral dan medialnya. Anastomosis diantara arteria palpebralis lateralis dan medialis membentuk cabang-cabang tarsal yang terlerak didalam jaringan areolah submuskular.¹

      Drainase vena dari palpebra mengalir ke dalam vena oftalmika dan vena-vena yang membawa darah dari dahi dan temporal. Vena-vena itu tersusun dalam pleksus pra dan pascatarsalis. Pembuluh limfe segmen lateral palpebra berjalan kedalam kelenjar getah bening preaurikular dan parotis. Pembuluh limfe dari sisi medial palpebra mengalirkan isinya ke dalam kedalam kelenjar getah bening submandibular.⁶

Gambar 2.8 Pembuluh darah dan sarah struktur ekstraokuler¹

2.1.2    Definisi

            Keratoakantoma palpebra merupakan tumor epithelial yang umum dijumpai pada kulit dengan karakteristik pertumbuhan yang cepat.Pertumbuhannya cepat dalam beberapa minggu, dan resolusi dalam 4-6 bulan pada beberapa kasus.  Pada pasien, keluhan benjolan timbul cepat membesar dalam waktu 3 bulan dan besar menetap selama 1 bulan kemudian. 7

2.1.3    Etiologi

            Penyebab pasti keratoakantoma palpebra masih belum jelas, namun ada beberapa faktor yang harus di pertimbangkan. Kulit yang sering terpapar sinar matahari, usia diatas 50 tahun  dan jenis kelamin laki – laki dengan ratio 2:1 dibandingkan dengan perempuan meskipun tidak banyak penelitain yang menjelaskan lebih rinci.⁸

2.1.4    Patogenesis

Keratoakantoma berasal dari sel epitel skuamosa yang mengalami perkembangan di sekitar kratin kemudan ke bagian dalam dermis dan membentuk lesi seperti kubah. Sitoplasma eosinipilik menghasilkan keratin sehingga sel – sel epitel akan berdeferensiasi. Kemampuan untuk mengubah bentuk dan kemudian terjadi keratinisasi, invasi serat elastic dan kolagen sehingga di dalam lapisan dermis terbentuk keratoakantoma palpebra.^8,9

            Trauma, sinar matahari, karsinogenik kimia, human papilloma virus, faktor genetic dan status imunocompromised telah terlibat sebagai faktor etiologi. Secara histologist lesi berkembang dengan pesat dan menunjukkan lesi yang berbentuk seperti kawah yang diisi dengan keratin. Lesi ini terbentuk dari hipertrofi dan down growing epidermin non- ganas. Dimana lapisan basal yang utuh, dan mengarahkan sel scuamosa ke dalam corium sehinnga dapat berkembang biak dan terjadi hyperplasia.¹⁰

Gambar 2.9 Patogenesis Keratoakantoma¹⁶

2.2.4    Klasifikasi

Secara gambaran histologik Keratoakantoma dibagi menjadi 3 fase.

·         Fase proliferarif, tampak invaginasi epidermis yang berisi lapisan tanduk, dan lapisan epidermis ke dermis ini akan tampak seperti karsinoma, terdiri atas sel-sel  skuamosaa tipik dengan mitosis multipel.

·         Fase matur,eosinofik dan glassy tanpak lebih menonjol,banyak keratinosit mengalami nekrosis,kadang tanpak mikroabses yang terdiri atas neutrofil dan sedikit eosinofil. Mutiara tanduk khas pada karsinoma sel skuamosa juga dapat dijumpai. Pada dermis tampak infiltrat campuran antara limfosit dan histiosit, eosinofil, neotrofil, dan sel plasma.

·         Fase involusi sebagai fase ketiga, Lesi menjadi datar dan kawahnya makin berkurang,seluruh sel pada  dasar kawah mengalami keratinisasi.Pada dermis tampak infiltrat yang mungkin mengandung histiosit berinti banyak, yang dapat dianggap sebagai granuloma benda asing karena keratin. Pada bagian bawah Keratoakantoma akan tampak jaringan granulasi dengan fibrosis pada dasarnya.¹³

Gambar 2.10 Klasifikasi Histopatologi Keratoakantoma palpebra¹⁶

2.2.5    Gambaran klinis

Gambaran klinis berupa tumor soliter hiperkeratotik.  Pada pasien dijumpai nodul hiperkeratotik, soliter, berwarna putih kekuningan. Terdapat tiga tahap klinis yaitu proliferasi, matur, dan regresi.  Pada tahap matur, lesi simetris, berbatas tegas, nodul merah atau berwarna kulit dengan inti keratotik pada tengah lesi. Lesi pada tahap matur dibagi menjadi tiga yaitu tipe 1, bud-shape; tipe 2, berbentuk kubah dan tipe 3, berbentuk seperti buah berry.⁸

2.2.6    Diagnosis Banding

·         Karsinoma Sel Skuamosa

Karsinoma sel skuamosa adalah suatu proliferasi ganas dari keratinosit epidermis yang merupakan tipe sel epidermis yang paling banyak dan merupakan salah satu dari kanker kulit yang sering dijumpai setelah basalioma. Faktor predisposisi karsinoma sel skuamosa (KSS) antara lain radiasi sinar ultraviolet, bahan karsinogen, arsenic dan lain-lain. Nama lain KSS adalah epitelioma sel skuamosa (Prickle), karsinoma sel prickle, karsinoma epidermoid, pavement epithelioma, spinalioma, karsinoma Bowen dan cornified epithelioma. KSS pada umunya sering terjadi pada usia 40-50 tahun dengan lokasi yang tersering adalah pada daerah yang terbanyak terpapar sinar matahari seperti wajah, telinga, bibir bawah, punggung, tangan dan tungkai bawah.¹⁶

·         Veruka Vulgaris

Veruka vulgaris adalah proliferasi jinak pada kulit dan mukosa di bagian epidermis yang di sebabkan oleh Human Papiloma Virus (HPV). Penyakit ini merupakan penyakit infeksi yang sering dijumpai pada anak, dewasa, dan orang tua. Cara penyebaran virus ini adalah dengan kontak langsung atau inokulasi. Tempat predileksi terutama di ekstremitas bagian ekstensor and tempat yang sering terjadi trauma seperti tangan, jari, dan lutut. ¹⁶